充分的临床证据证实，SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂均能改善2型糖尿病心肾结局。因此，多个指南均明确推荐这两类药物作为2型糖尿病合并心肾风险患者的一线选择。

然而，对于临床医生而言，针对具体病患，如何选择才能为患者带来最大获益？由于目前缺乏这两类药物在肾脏衰竭或心血管-肾脏-代谢复合终点上的“头对头”随机对照试验，部分荟萃分析和真实世界研究也都存在一定硬伤，指南并未给出明确答案。

为填补这一证据空白，来自犹他大学等机构的研究团队开展了一项真实世界研究，纳入2018年至2021年间开始使用SGLT2抑制剂、非exendin类GLP-1受体激动剂或甘精胰岛素的160 428例2型糖尿病退伍军人（其中SGLT2i为84 625例，GLP-1 RA为21 788例，甘精胰岛素为54 015例）。通过治疗逆概率加权平衡基线特征后，比较了各类药物对肾脏衰竭、主要不良心血管事件和全因死亡的影响。

研究创新性地引入了肾衰竭风险方程（KFRE）——一种基于年龄、性别、估算肾小球滤过率和尿白蛋白肌酐比的风险预测工具，用于对患者进行肾病风险分层。研究通过KFRE将患者分为低风险（<2%）、中度风险（2%～6%）和高风险（≥6%）三组，揭示了SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂在不同风险人群中的差异化治疗效应。

在整体队列中，与GLP-1 RA相比，SGLT2i安全性结果如下（图1）：

• 肾脏衰竭风险降低11%，但未达统计学显著性；

• 主要不良心血管事件风险增加14%，存在统计学差异（HR 1.14，95%CI：1.09~1.20）；

• 心血管-肾脏-代谢复合终点风险增加13%（HR 1.13，95%CI：1.08~1.19）；

• 全因死亡无显著差异。

图1.甘精胰岛素、SGLT2i和GLP-1 RA组的结局累积发病率

总之，与GLP-1 RA相比，SGLT2i全因死亡无差异，但似乎在心血管保护上“输了一筹”。

进一步根据基线KFRE评分将患者分为低风险（<2%）、中度风险（2%～6%）、高风险（≥6%）三组，结果显示：

• 中度风险组（KFRE 2%～6%）：GLP-1 RA全面占优

与SGLT2i相比，GLP-1 RA使用者肾脏衰竭风险更低、MACE风险更低、CKM复合终点风险也更低。

• 高风险组（KFRE ≥6%）：SGLT2i反超取胜

SGLT2i的肾脏衰竭、MACE和CKM复合终点风险均低于GLP-1 RA，全因死亡风险也呈现降低趋势。对于这类即将逼近肾脏衰竭边缘的患者，SGLT2i是“更优选项”。

• 低风险组（KFRE <2%）：两类药物疗效无显著差异，趋势与整体人群一致

图2. SGLT2i与GLP-1 RA在不同基线KFRE亚组中的疗效比较

基于本研究的核心发现，研究者提出了一套基于肾脏风险的个体化用药的策略：

对于年轻、肾功能基本正常、无蛋白尿的早期糖尿病患者，两类药物心血管和肾脏保护效果相当。此时，决策可更多考虑患者偏好、费用、给药频率及耐受性。

这是本研究最值得关注的发现。在中度风险组，GLP-1 RA在肾脏和心血管保护上均优于SGLT2i。这类患者尚未逼近肾脏衰竭，但已出现早期肾损伤信号（如微量白蛋白尿），GLP-1 RA的多效性（抗炎、减重、改善内皮功能）可能在此阶段发挥更大作用。

对于已进入CKD 3b期以上、大量蛋白尿、5年肾脏衰竭风险超过6%的患者，SGLT2i可能发挥更好的肾脏保护效果。

本研究的核心价值，不在于简单判定SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂孰优孰劣，而在于揭示了分层用药的临床意义。当前指南倾向于优先推荐SGLT2i治疗糖尿病肾病，但本研究提示，在中度肾脏风险人群中，这一顺序可能需要重新审视——GLP-1 RA同样可以是一线首选，指南的普适性建议需要与患者的个体化风险评估相结合。肾脏衰竭风险方程（KFRE）在临床实践中可作为一个简便易得的工具，帮助临床医生在诊室内快速完成风险分层，进而做出更精准的用药决策。