编者按：

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险评估，长期以来依赖传统危险因素：年龄、性别、吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病等。但临床医生却频繁地遇到一类患者——传统危险因素控制良好，仍然发生心血管事件。这提示在传统危险因素之外，还存在其他未被充分识别的风险标志物。

近日，在2026 ESC大会的“代谢风险评分与动脉粥样硬化性心血管疾病”专场，来自全球不同国家的学者分别报告了多种传统因素之外的风险标志物，为识别心血管疾病高风险人群提供了新的可能。本文精选三项脂蛋白相关研究，整理成稿，以飨读者。

Lp(a) ：早期识别冠心病高危家庭成员

讲者：Maxim Eduard Annink（荷兰）

脂蛋白(a)[Lp(a)]是一种独立心血管危险因素，其水平主要由遗传决定。但单独看Lp(a)，可能低估了遗传的风险——多基因背景同样影响冠心病易感性，两者叠加是否会进一步放大风险，尚需前瞻性证据。

为了回答这个问题，研究纳入了英国生物银行（UK Biobank）50余万参与者，通过基因数据推断亲缘关系，构建了26 914对无基线ASCVD的一级亲属配对。

研究采用“暴露于索引病例、结局于亲属”的设计：即在索引病例中同步测量Lp(a)与多基因风险评分，在亲属中追踪新发冠心病（心肌梗死+冠状动脉血运重建）。中位随访13.9年，共记录973例事件。

研究结果发现：在中位随访13.9年期间，共发生973例新发冠心病事件。研究以索引病例Lp(a)和多基因风险评分（GPS）均较低者为参考组（图1）：

当索引病例的Lp(a)升高而GPS较低时，其一级亲属发生冠心病的调整后风险增加29%（aHR=1.29，95%CI：1.03~1.61，P=0.02）；

当Lp(a)较低而GPS升高时，一级亲属冠心病风险增加33%（aHR=1.33，95%CI：1.08~1.64，P=0.006）。

当索引病例同时具有升高的Lp(a)和GPS时，其一级亲属发生冠心病的风险最高，较参考组增加2.34倍（aHR=2.34，95%CI：1.56~3.52，P<0.001）。

随访期间的累积事件曲线亦显示，Lp(a)和GPS均升高组的冠心病累积发生率持续高于其他组。

Lp(a)与GPS之间的交互作用未达到统计学显著性，提示二者联合升高所观察到的风险增加更适合解释为不同遗传风险维度的累积，而非统计学意义上的协同交互作用。

图1. 索引病例Lp(a)与多基因风险评分联合升高与一级亲属冠心病风险增加相关

总体而言，研究结果表明，Lp(a)和多基因风险评分分别提供了相对独立的遗传性冠心病风险信息；联合评估两者能够进一步识别具有较高家族冠心病风险的一级亲属。

临床意义：对于冠心病患者的家属筛查，Lp(a)联合多基因风险评分可能提供更精准的风险分层，帮助决定谁需要更早、更积极的干预。

Lp(a)与房颤患者缺血性脑损伤

讲者：Nicolas Johner（瑞士）

Lp(a)是动脉粥样硬化性心血管疾病的明确危险因素，但其在血栓栓塞中的作用尚不清晰。从机制上看，Lp(a)具有促血栓形成特性，这一点已在体外实验和动物模型中得到证实。临床观察也提示，较高的Lp(a)水平与左心房血栓（n=150）及近期血栓栓塞事件（n=172）相关。然而，在房颤患者中，Lp(a)与卒中的关联研究数据稀缺且结论相互矛盾。

为了填补上述空白，研究基于Swiss-AF（瑞士房颤）前瞻性队列，评估了Lp(a)与房颤患者脑部缺血性病变及血栓栓塞事件的关系。研究在基线和第2年分别进行脑部MRI检查，由神经影像核心实验室盲法阅片。临床结局随访长达10年，每年进行系统评估。

研究主要终点为基线MRI证实的缺血性脑病变（隐匿性或显性）；次要终点涵盖基线及2年随访的隐匿性脑梗死、白质病变进展、脑微出血进展，以及10年随访期间的卒中/TIA和脑出血。

研究发现，当Lp(a)水平增高一倍（图2）：

大面积/皮质梗死：在非阵发性房颤中的风险显著增加17%（OR=1.17）；阵发性房颤无显著关联。

小面积非皮质梗死：在阵发性房颤无显著关联（OR=1.01）；非阵发性房颤处于临界显著状态（OR=1.09）。

图2. 索引病例Lp(a)与多基因风险评分联合升高与一级亲属冠心病风险增加相关

结论：在房颤患者中，Lp(a)升高主要增加非阵发性房颤患者发生“栓塞性大面积/皮质梗死”的风险。这支持了Lp(a)作为房颤相关血栓栓塞独立危险因素的假说。

Nicolas博士明确表示，该研究属于假设生成阶段，目前的数据还不足以改变临床实践，未来需要更大数据库和更精细的房颤负荷评估来验证该结果。Nicolas博士建议对房颤患者，尤其中等风险患者，测量一次Lp(a)，可能有助于风险分类及并更积极的风险因素管理。

含ApoB脂蛋白在动脉粥样硬化中的异质性

讲者：Jakub Morze（瑞典）

所有含载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白——包括低密度脂蛋白（LDL）、富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）和Lp(a)——均增加冠心病风险，其共同致病机制与ApoB介导的动脉内膜脂质滞留有关。然而，越来越多的证据表明，TRL和Lp(a)的冠状动脉风险显著高于LDL，提示其致病机制并非仅限于脂质沉积，还存在其他尚未被充分识别的生物学通路。这一现象引出了本研究的核心问题：同为含ApoB脂蛋白，为何其致动脉粥样硬化能力并不等同？

为了回答这个问题，研究利用英国生物银行（UK Biobank）的血浆蛋白质组学数据（Olink panel，约3000种蛋白质），使用孟德尔随机化模型，构建LDL、TRL和Lp(a)各自的特异性蛋白质组特征，并在MESA多种族队列中进行外部验证（图3）。

在此基础上，研究还进一步分析这些蛋白质组特征与冠心病发病的关联，并通过中介分析探讨其背后的生物学通路，从而为理解TRL和Lp(a)更高单颗粒风险提供机制解释。

图3. 含ApoB脂蛋白在动脉粥样硬化中异质性的研究方法

研究的核心发现：

LDL的蛋白质组特征主要富集于脂质代谢通路。

TRL和Lp(a)的特征则富集于炎症和血管激活通路，尤其是趋化因子信号和白细胞招募。

TRL和Lp(a)的蛋白质组特征存在显著重叠，尽管甘油三酯与Lp(a)水平并无相关性。

调整脂蛋白颗粒计数后，只有TRL和Lp(a)的多蛋白评分仍与冠心病风险相关。

中介分析显示，TRL相关的蛋白质组特征可解释其与冠心病关联的62%，而Lp(a)仅解释14%。

临床意义：TRL和Lp(a)的高致动脉粥样硬化性，可能部分源于它们触发的炎症和血管激活通路，而不仅仅是胆固醇含量。这为更精准的生物标志物和治疗靶点提供了方向。讲者指出，TRL的过度动脉粥样硬化风险几乎可以完全用蛋白质组学解释，而Lp(a)仅部分解释，提示后者可能还有其他机制。

三项研究从不同层面拓展了脂蛋白相关风险评估的边界。前两项聚焦Lp(a)：Annink的研究提示先证者Lp(a)≥90百分位可作为识别高危家庭的切入点；Johner的研究将Lp(a)的促血栓效应定位到非阵发性房颤患者的栓塞性大面积/皮质梗死，为房颤风险分层补充了潜在维度。第三项研究则将视野扩展到全部含ApoB脂蛋白。Morze的蛋白质组学分析提示：不同ApoB脂蛋白的致动脉粥样硬化能力并不等同，其差异部分源于脂质沉积之外的生物学通路。

三项研究共同指向一个方向：脂蛋白风险评估正在从“测浓度”走向“看机制”。对于传统危险因素控制良好却仍有残余风险的患者，Lp(a)——以及更广义的含ApoB脂蛋白异质性——可能提供更精准的分层依据。但从标志物到干预靶点，仍需更大规模的前瞻性数据和干预性试验来确认。

参考文献：1. Annink ME. Combined elevation of lipoprotein(a) and polygenic risk in index patients identifies family members at high risk of coronary artery disease. ESC Congress 2026; 2026 Aug 31; Munich, Germany.2. Johner N, Klotzbücher V, Shah D, Müller A, Coslovsky M, Voellmin G, et al. Association between lipoprotein(a) and ischemic brain lesions in patients with atrial fibrillation: insight from the Swiss-AF cohort. ESC Congress 2026; 2026 Aug 31; Munich, Germany.3. Morze J. Proteomic signatures reveal why not all apolipoprotein B-containing lipoproteins are equal in atherosclerosis. ESC Congress 2026; 2026 Aug 31; Munich, Germany.

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