编者按：

心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征是以代谢异常为核心、导致心血管与肾脏靶器官损伤的系统性慢病。我国CKM综合征患病率从2010年的77.1%升至2019年的83.7%，超过五分之一成年人已存在靶器官损害或临床心血管事件[1]，亟待规范化诊疗路径以遏制其流行态势。

近日，由中华医学会心血管病学分会、肾脏病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会牵头，合内分泌、检验、神经病学及公共卫生学领域共121位专家采用德尔菲法经5轮咨询后制定的《心血管-肾脏-代谢综合征评估、诊断、治疗专家共识》[2]发布，首次构建“代谢-心血管-肾脏-肝脏”四轴交互的CKM综合征中国定义与0~4期分期诊断标准，明确将代谢相关脂肪性肝病纳入关键并发症管理路径，强调CKM综合征防治需贯彻“以代谢干预为先导、多靶点器官保护为核心”的一体化策略。

CKM综合征分期诊断与风险评估

筛查是CKM综合征防控的核心内容之一，各相关科室需根据本科室的重点筛查人群实施针对性筛查。共识推荐的分层筛查策略见图1。

图1. CKM综合征的推荐筛查策略

与国际接轨，CKM综合征同样采用标准化0~4期分期体系，并结合本土循证证据细化了相关定义，便于基层早筛查、早诊断，见表1。

表1. CKM综合征分期诊断标准

风险评估方面，共识不仅推荐美国心脏协会最新发布的PREVENT方程，还推荐了我国CKM2S2-BAG模型，见表2。CKM2S2-BAG模型纳入胆固醇、肾功能、性别、吸烟、血压、年龄、血糖7项因子，以简易积分评估近10年心血管疾病发病风险（低危0~4分、中危5~9分、高危≥10分），适合基层推广。

表2. CKM2S2-BAG的简易积分系统

推荐意见1：在CKM综合征管理中应采用标准化0~4期分期体系，并结合生物标志物及器官功能指标进行动态分层评估。为综合评估CKM综合征患者近期及远期的心血管疾病发病风险，可考虑使用PREVENT方程及CKM2S2-BAG评分工具进行风险评估。

CKM综合征的干预策略

推荐意见2：CKM综合征的管理应基于个体化原则，在早期积极干预代谢危险因素，争取实现分期逆转；对于4期患者，应以延缓疾病进展、改善预后为主要目标。

生活方式干预

饮食管理是CKM综合征生活方式干预的核心基础，CKM综合征不同分期的具体营养处方策略详见表3。规律运动可显著改善患者的代谢危险因素，降低心肾事件的发生风险，但CKM综合征患者在开展中高强度运动前，需先完成运动风险评估。此外还需做好戒烟限酒，以及心理与睡眠管理。

表3. CKM综合征不同分期的推荐营养处方

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药物治疗

1. 代谢异常管理

对代谢异常进行全面有效的管理，是CKM综合征药物治疗的核心基础，管理范畴涵盖高血压、糖尿病、血脂异常、超重与肥胖、高尿酸血症以及代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）等多个方面。

高血压：CKM综合征2~4期患者建议血压降至130/80 mmHg以下。对于CKM综合征2期血压130~139/80~89 mmHg且伴0~2个危险因素者，经3~6个月生活方式干预后仍≥130/80 mmHg可考虑启动药物治疗；CKM综合征2~4期血压≥130/80 mmHg且伴临床合并症或靶器官损害者，推荐启动药物治疗；血压≥140/90 mmHg者，推荐初始联合降压药物治疗。药物方案推荐用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）联合钙通道阻滞剂或利尿剂为基础，难治性高血压联用盐皮质激素受体拮抗剂，合并心力衰竭者首选选血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。

推荐意见3：建议CKM综合征合并高血压患者以RASi为基础进行降压治疗，依据蛋白尿与肾功能分层，可联合钙通道阻滞剂或利尿剂；合并心力衰竭者可考虑ARNI。

糖尿病：糖化血红蛋白控制目标为<7.0%，年轻、病程短、无并发症者可设定为≤6.5%。降糖治疗需遵循安全序贯原则，在单药治疗血糖不达标且排除生活方式管理不充分、依从性不佳等因素后，应及时启动二联治疗，甚至三联治疗。对CKM综合征2~4期的2型糖尿病患者，应基于分期、合并症及既往药物治疗情况，制定个体化降糖治疗方案。

推荐意见4：建议CKM综合征合并2型糖尿病患者优先选择具有心肾获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如司美格鲁肽、利拉鲁肽等）和/或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i，如达格列净、恒格列净等），可联合二甲双胍。

血脂异常：CKM综合征1~3期低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标<2.6 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<3.4 mmol/L；4期极高危ASCVD患者LDL-C<1.8 mmol/L且较基线降低≥50%，超高危ASCVD或极高危CKD患者LDL-C<1.4 mmol/L且降幅≥50%。中等强度他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略，对于ASCVD超高危患者可考虑起始联合治疗。

推荐意见5：建议以他汀类药物为CKM综合征血脂管理基石，未达标或极高危患者应尽早联合胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，严重高甘油三酯血症或血清甘油三酯持续升高者可考虑ω-3脂肪酸或贝特类药物。

超重与肥胖：CKM综合征1期建议至少减重5%，2期减重5%~10%并控制腹型肥胖，3~4期减重≥10%并维持瘦体重。药物治疗适用于生活方式干预3个月效果不佳1期患者，可选利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽及奥利司他。对于生活方式及药物干预效果不佳且符合手术指征的肥胖症患者，可考虑减重手术治疗。

推荐意见6：建议将司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽、脂肪酶抑制剂作为CKM综合征合并超重/肥胖的一线药物；生活方式干预贯穿全程，对于难治性患者评估代谢手术可行性。

血尿酸：CKM综合征2期单纯无症状高尿酸血症患者，血尿酸控制在<420 μmol/L；CKM综合征2~4期无症状高尿酸血症合并其他代谢危险因素或靶器官疾病的患者，血尿酸控制在≤360 μmol/L；CKM综合征2~4期痛风合并其他代谢危险因素或靶器官疾病的患者，建议降至<300 μmol/L，以促进尿酸盐结晶溶解和减少复发。可选择别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆、多替诺雷进行降尿酸治疗。

MASLD：MASLD患者需加强生活方式干预，积极减重，降低肝脏脂肪含量；可使用司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽、恩格列净或吡格列酮，改善肝脏脂肪变性和纤维化；符合手术指征的合并肥胖的MASLD患者可考虑代谢手术治疗。

推荐意见7：建议CKM综合征合并MASLD患者优先选用司美格鲁肽、替尔泊肽、吡格列酮等具有多重代谢与器官保护作用的药物。

2.亚临床ASCVD/心力衰竭的一级预防

推荐意见8：建议CKM综合征2~3期且心力衰竭高风险患者/亚临床心力衰竭患者优先使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂进行一级预防，2型糖尿病合并CKD患者优先使用SGLT2i、nsMRA（如非奈利酮）进行心力衰竭一级预防。

3.临床心血管疾病的二级预防

ASCVD：需综合管理危险因素、抗动脉粥样硬化及抗血栓。超敏C反应蛋白≥2 mg/L者可考虑低剂量秋水仙碱抗炎；无高出血风险且无禁忌证的4期ASCVD患者推荐阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗。

心力衰竭：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者应尽早启动RASi（ACEI/ARB/ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT2i及维立西呱联合治疗。射血分数轻度降低及保留的心力衰竭患者推荐非奈利酮。

心房颤动：需从合并症管理、卒中预防、室率与节律控制、动态监测四个维度个体化管理，抗凝推荐直接口服抗凝药物，症状性房颤早期节律控制可改善预后。

慢性肾脏病（CKD）：推荐以RASi和SGLT2i为基础用药，联合nsMRA控制蛋白尿，改善心肾结局；合并糖尿病或肥胖的患者可联合GLP-1RA治疗。建议遵循循序滴定、缓慢增量的给药方案，用药期间密切监测血肌酐的早期波动与血钾水平。

推荐意见9：建议CKM综合征4期心血管疾病患者按缺血/出血风险实施个体化抗血小板策略，心力衰竭患者优先使用ARNI、SGLT2i、β受体阻滞剂、nsMRA、维立西呱进行治疗；合并肾衰竭（4b）者需剂量校正与多学科协作诊疗管理。

推荐意见10：建议CKM综合征合并CKD患者根据个体eGFR、UACR和血钾水平及合并症情况使用ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、nsMRA、GLP-1RA等具有肾脏获益的药物。

特殊人群管理

共识针对消化道不适、高出血风险及低反应性人群的抗血小板策略、重度肾功能不全及透析患者的抗血小板策略、妊娠期及哺乳期女性的药物选择、儿童/青少年CKM综合征的药物选择、CKM综合征合并糖尿病视网膜病变提供了具体的建议。

CKM综合征的多学科协作诊疗与患者教育

多学科协作诊疗管理模式

多学科协作诊疗核心团队需覆盖“临床诊疗-营养支持-药物管理-心理干预”全链条，采用“联合门诊+病例讨论+双向转诊”模式，详见图2~4。

推荐意见11：建议各级医疗机构建立CKM综合征多学科协作诊疗团队，并构建“社区早筛-专科干预-三级医院多学科协作诊疗中心”的双向联动体系。

图2. CKM综合征1期推荐管理路径

图3. CKM综合征2~3期推荐管理路径

图4. CKM综合征4期推荐管理路径

患者教育与自我管理支持

CKM综合征患者教育是实现长期自我管理的核心环节。

推荐意见12：CKM综合征患者的患教内容应遵循“个体化、分阶段、可复述”的原则，并采用“医护-同伴-家庭-社区”联动模式以强化支持。

患者的随访管理

随访管理是CKM综合征患者长期管理的重要环节。建议在患者出院前，制定长期的个体化随访管理方案，并建立完整的随访档案。

推荐意见13：CKM综合征患者应建立个体化的长期随访档案，2~4期患者随访频率每年不少于4次。

本共识首次构建了“代谢-心血管-肾脏-肝脏”四轴框架，提出了以代谢干预为先导、多靶点器官保护为核心的分期管理策略，涵盖筛查、诊断、治疗全流程，并倡导多学科协作与社区数智化管理，为基层实施早筛、早诊、早治提供可复制的操作方案。随着循证证据的积累和新型标志物、人工智能技术的应用，未来，CKM综合征的管理将更加精准。

参考文献[1]He D, et al. J Am Coll Cardiol, 2025, 86(3): 213-216. [2]中华医学会心血管病学分会, 等.中华心血管病杂志,2026,54(7):1~25.

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