吴永健 教授

中国医学科学院阜外医院

北京协和医学院长聘教授，博士生导师，主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任，结构性心脏病中心副主任，冠心病二病区主任。中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员，北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员，《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。荣获2020年教育部科技进步奖一等奖，荣获2020年中华医学科技进步奖二等奖，荣获2022年北京市科学技术奖科学技术进步奖一等奖（老年主动脉瓣疾病新型微创诊疗技术体系的建立发展和应用推广）。擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜（VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown)，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”，推广标准化TAVR体系在全国100多家医院应用。

研究者从2018~2021年的美国全国再入院数据库（Nationwide Readmissions Database）中检索所有接受PCI且有肥胖病史的患者。根据是否有代谢手术史，将患者分为MS组和非MS组。通过多变量回归分析评估临床结局。

在符合纳入标准的112 989名患者中，5384名（4.8%）有MS病史。与非MS组相比，MS组患者女性比例更高（59.7% vs. 40.4%），Elixhauser共病指数水平相近【4 (3~5) vs. 4(3~6)，P<0.001】。合并MS史与较低的院内死亡率（调整后OR 0.60，P<0.05）、急性肾损伤（调整后OR 0.66，P<0.05）、急性心力衰竭（调整后OR 0.56，P<0.05）、心源性休克（调整后OR 0.69，P<0.05）、需延长机械通气（调整后OR 0.42，P<0.05）、需临时器械辅助支持（调整后OR 0.75，P<0.05）和非居家出院（调整后OR 0.61，P<0.05）相关（图1）。

此外，相对于非MS组，MS组的住院时间缩短0.6天（P<0.05），住院费用减少约2500美元（P<0.05）。但同时值得注意的是，既往MS与30天再入院率升高（调整后OR 1.5，P<0.01）呈正相关（图1）。

研究结论：既往接受MS与较好的住院期结局相关，但其30天再入院率升高这一现象值得进一步研究，以探究可能原因及对策。

图1. 调整后临床结局风险

本研究针对肥胖合并冠心病患者这一高危人群，探讨了MS对PCI术后结局的影响，具有重要的临床意义。研究发现：①多重心血管保护：研究首次在大规模人群中证实，MS可使PCI术后院内死亡率显著降低40%，同时降低多项心肾并发症风险，提示代谢手术可能通过改善代谢紊乱（如胰岛素抵抗、慢性炎症）为心血管系统带来多重保护作用；②多维度临床获益：除事件终点外，研究还发现MS组在术后临床器械支持、非居家出院、住院时间、医疗费用等方面具有多重临床获益；③临床实践启示：研究在校正了多重风险因素后，在多项终点中得出了一致性结论，这为肥胖患者PCI前的风险评估提供了新的考量维度。

但同时研究尚存一定局限性，尤其是30天再入院率升高这一矛盾结果值得深入探讨：

（1）再入院率升高的潜在原因：MS组再入院风险增加可能与代谢手术后的特殊病理生理状态相关，如营养缺乏（铁、维生素B12等）、低血糖事件或胃肠道并发症（倾倒综合征）。但本研究未提供再入院的具体原因（心血管 vs. 非心血管），未来需进一步细分数据，明确是否与代谢管理不足有关。

（2）代谢手术的异质性未充分评估：研究声称对风险因素进行了校正，但未披露具体信息，推测研究者大概率未区分MS类型（如胃旁路术 vs. 袖状胃切除术）及手术至PCI的时间间隔，而不同术式对代谢和心血管的影响可能存在差异。例如，胃旁路术可能更易导致营养缺乏，而袖状胃切除术对糖代谢的改善更显著。这些因素的缺失可能影响结果的解读。

（3）长期预后数据亟待补充：本研究仅关注短期结局（住院期间及30天），但代谢手术的心血管保护效应可能需要更长时间显现（如体重维持、血脂改善）。此外，MS组较低的急性心衰和肾损伤风险是否转化为长期生存获益，仍需延长随访验证。

（4）潜在混杂因素的干扰：尽管通过多变量回归校正了基线差异，但MS患者可能具有更高的健康意识（如更高的就医意愿、更严格的药物依从性、随访频率），这些行为学因素可能部分解释结局差异，但未被量化分析。

综上，我国肥胖及冠心病疾病负担沉重，PCI手术量连年增高，适逢国家体重管理年等新理念涌现之际，未来在肥胖与冠心病PCI人群的交叉领域仍有较大的研究空间：

（1）MS对比常规减重是否能为PCI患者带来额外获益：MS的获益已得到众多研究和指南支持，《2024 ESC肥胖与心血管疾病的临床共识声明》推荐，对于肥胖高风险患者，如果生活方式干预无法提供体重持续降低效果时，可考虑进行减重代谢手术（Ⅱa，B）^[1]。既往队列研究表明，在一般人群中，与常规其他减重治疗相比（生活方式干预、药物治疗），MS与长期随访全因死亡率、糖尿病发病率、心梗发病率、卒中发病率、肿瘤发病率下降相关^[2]。但在冠心病PCI人群中能否延续MS手术超越常规减重的额外获益获益，是下一步研究需要明确解答的问题。

（2）MS术式对冠心病临床获益的影响：代谢手术对心血管预后的影响具有双重性，既可通过改善代谢紊乱带来显著益处，也可能因手术风险或长期并发症产生负面影响，且不同术式间差异较大^[3]。冠心病患者常面临长期抗栓治疗、合并心衰等复杂情况，需开展相关研究以探索最大化改善肥胖冠心病人群预后的MS术式。

（3）MS手术时机对冠心病预后的影响：作为一项冠心病危险因素的干预手段，MS的获益证据广泛充分，也有研究表明，即便在心梗发生后进行MS手术也可以降低心血管事件长期风险^[4]。该研究针对PCI术前的MS史获益进行评估，后续研究应对比PCI术前术后接受MS的获益情况。

（4）MS的临床获益是否在不同肥胖分型间存在差异：BMI无法精准反映代谢异质性（如脂肪分布或胰岛素抵抗），部分BMI正常者已存在代谢风险，而部分肥胖者代谢健康^[4]。基于新型肥胖表型分型，MS手术获益需结合个体心血管风险、胰岛素敏感性等综合评估，这对精准治疗策略制定至关重要，需要在后续研究设计中注意这一问题。