一、现状与转向：从“单看血压”到“总体风险”导向

大量随机对照试验和个体水平荟萃分析均提示，血压下降与心脑血管获益呈稳定相关——收缩压每下降10 mmHg，主要心血管事件风险约下降20%，全因死亡率约下降13%[2]。降压已成为高血压管理的基础策略。

然而，我国仅约六分之一患者治疗后血压达标，已治疗但血压未控制人数高达7100万[1]。面对这一困境，临床决策的焦点已经发生了变化[3,4]：近年来指南更强调总体心血管风险评估和早期达标，双联治疗成为多数高血压患者的首选初始方案，优先保障血压早期、强效达标；在药物选择逻辑层面，摒弃了简单的“药物类别优劣排序”思维，确立了以适应证驱动、风险分层为核心的个体化原则。降压药物不再以单纯降血压作为衡量标准，而应以降低总体心血管风险作为控制目标。

二、β受体阻滞剂：并非退出一线，而是精准定位适配人群

β受体阻滞剂作为经典降压药物，近年来在各国指南中定位出现分歧，但其争议本质并非“疗效缺失”，而是适用人群精细化划分。该类药物存在显著类内差异，临床应用不可一概而论。

指南循证：从常规一线到适应证导向使用

结合2024 ESC、2025 AHA/ACC等国际主流指南，β受体阻滞剂的临床定位已形成统一共识[3,5]：对于原发性高血压患者，在无合并症的情况下，不再推荐将β受体阻滞剂作为常规首选；而在合并冠心病伴心率偏快、心肌梗死后、射血分数降低的心衰（HFrEF）[6]或房颤需控制心率[7]等明确适应证时，应优先考虑或合并使用。

2025年发表于《柳叶刀》的一项荟萃分析提示，对于射血分数在40%至49%之间、且无心力衰竭（HF）表现的心梗患者，使用β受体阻滞剂与全因死亡、再发心梗及HF复合终点下降相关[8]。然而，2024年《新英格兰医学杂志》的一项多中心随机对照试验显示，在急性心梗后、已早期造影且射血分数≥50%的患者中，长期使用β受体阻滞剂并未降低全因死亡或再发心梗风险[9]。这两个研究形成了鲜明对比，也清晰地划定了β阻滞剂的获益人群边界。

类内差异：不同药物疗效与耐受性截然不同

不同β受体阻滞剂存在内在的差异性——包括脂溶性、代谢途径、是否兼具α受体阻滞作用等，这些分子特征直接影响疗效和耐受性（图1）。例如，部分患者因疲乏、心动过缓、运动耐量下降或对代谢和性功能的影响而难以长期坚持服药[10]。因此，β受体阻滞剂的价值不应只看短期降压效果，更应结合“耐受性-依从性-长期获益”进行再评价。

图1. β受体阻滞剂的代谢差异与耐受性

核心定位：精准适配，而非退出一线

β受体阻滞剂的地位动摇，不等于疗效消失；不能简单地按“类效应”一概而论，其现代定位应是按适应证精准使用，关键不在于“是否回归一线”，而是“如何在合适患者中用得更精准”。

三、CCB：一线基础用药地位稳固，亚类分化带来全新用药疑虑

CCB在全球主要指南中始终处于一线基础治疗地位。分为二氢吡啶类（DHP-CCB）与非二氢吡啶类（NDHP-CCB）两大亚类，二者作用机制、适应证、不良反应、远期风险差异巨大（图2），临床需关注其“非同质化”特征及新的风险信号。

图2. 不同类型CCB的比较

亚类药理差异突出，兼顾不良反应与处方级联管控

DHP-CCB以外周血管扩张为主，更易出现踝部或下肢水肿，以及反射性的高交感活性，部分患者应用后可能出现心悸、心率增快，尤其是中青年患者可能伴有舒张压增高；

NDHP-CCB更偏向心脏传导抑制，更易出现心动过缓、房室传导阻滞及药物相互作用[11]。

即便同为DHP-CCB，受基因多态性影响，不同药物间的不良反应也存在显著差异[12]，提示CCB不可同质化用药，需区分亚类个体化选用。

不良反应差异显著，警惕处方级联风险

临床常为缓解CCB相关性水肿联用利尿剂，形成处方级联。在爱尔兰老年社区人群的全国数据库研究中，处方级联组发生严重不良事件的风险显著更高[13]；加拿大另一项独立的人群队列研究则进一步证实，该用药模式90天不良事件风险显著升高（HR=1.21, 95%CI：1.02~1.43），女性患者风险升高更突出[14]。因此出现水肿后不应简单加用利尿剂，而应优先重新评估药物相关性和联合方案。

新增远期风险：警惕主动脉病变高危人群

长期使用CCB的远期风险值得关注。超过十年的随访数据显示，CCB可能增加主动脉瘤及夹层风险[15]。作用机制上，CCB会降低血管平滑肌的收缩能力，提升主动脉僵硬度、降低血管应变性，加速血管弹性纤维降解，诱发血管扩张病变。基于这一发现，对于主动脉壁结构脆弱、主动脉瘤或夹层高危人群及相关术后患者，血压达标不再是唯一的治疗目标，需评估药物对主动脉重塑、扩张进展及术后恢复的潜在影响。

多重用药风险：重视药物相互作用

CCB主要经CYP3A4通路完成代谢，一旦与CYP3A4强抑制剂联用，会大幅提升用药风险。临床曾出现典型案例：一名58岁合并CKD、长期服用维拉帕米及利尿剂的患者，加用抗新冠药尼马特雷韦-利托那韦后，出现严重心动过缓、完全性房室传导阻滞及低血压[16]，提示老年、肾功能不全、多重用药患者，用药前需严格核查配伍禁忌，警惕并发症风险。

特殊人群应用边界

老年高血压：CCB是一线优选药物，但需重点关注水肿、眩晕等不良反应，避免处方级联带来的额外风险[14]。

糖尿病合并高血压：CCB可作为初始降压治疗选择，也可在血压未达标时作为联合治疗的重要药物[17]。

CKD：合并白蛋白尿时，ACEI/ARB仍为首选；若无白蛋白尿，DHP-CCB可作为重要降压选择[18]。

妊娠高血压：硝苯地平组严重不良事件发生率与拉贝洛尔相当（均为10.3%），安全性总体可接受[19]。

HFpEF/HFmrEF：汇总4项大型临床试验数据分析显示，CCB使用者泵衰竭死亡风险更低（HR=0.76），但卒中风险更高[20]。

HFrEF：CCB非改善预后的基础治疗，存在负性肌力及传导抑制风险，仅在明确合并症需要时谨慎选择DHP-CCB[1]。

四、临床用药思路：结合场景实现药物精准匹配

高血压治疗正从“单看血压”转向“总体心血管风险导向”，药物选择不应停留在“类别排序”，而应回到“临床表型-适应证-风险边界-长期耐受性”的精准匹配（图3）。

β受体阻滞剂和CCB的争论，实际上推动了精准防控理念在临床中的落实。临床医生需要根据不同患者的特征制定个体化方案。

图3. β受体阻滞剂与CCB的临床选择矩阵

总结

传统降压药物并未退场，而是从“类别排序”的粗放选择，走向“适应证驱动、风险分层”的精准匹配。高血压治疗的终极目标，不再是简单的“血压达标”，而是为每一位患者绘制可持续、可监测、可获益的个体化降压路径——这正是精准医学在慢病防控中的生动实践。

专家简介

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