指南推荐——

起始联合成为标准，SPC优先

全球高血压管理形势严峻。2020年全球高血压患者已达17.1亿，年龄标化患病率达33.0%，但血压控制率（<140/90 mmHg）仅为19.7%[1]（图1）。中国情况同样不容乐观，2012～2015年调查显示，我国成人高血压患者约2.45亿，控制率仅16.8%，知晓率（51.6%）和治疗率（45.8%）也均处于较低水平[2]。在这样严峻的背景下，如何提升降压达标率成为临床核心挑战。

图1. 全球高血压形势严峻

传统的降压策略常从单药起始，不达标再加用第二种药物。这种序贯策略存在达标率低、达标延迟、依从性差等明显缺陷。相较之下，起始联合治疗可更快、更稳地实现血压达标，且不增加不良事件风险。

基于此，近期国内外三大权威指南形成高度共识，一致推荐起始联合治疗作为高血压管理的新标准。

中国高血压临床实践指南（2024）明确建议，对血压≥140/90 mmHg的患者应初始启动联合降压药物治疗（1B推荐），并优先选用单片复方制剂（SPC, 2C推荐）。

ESC 2024指南同样强调SPC优先，并推荐A+C或A+D作为首选联合方案。

AHA/ACC 2025更新进一步确认SPC在提高依从性和达标率中的核心地位，认为SPC相比自由联合可显著改善用药持久性和血压控制率。

证据支持——

联合治疗有效且安全，SPC优势明确

三大权威指南对联合治疗的强力推荐，是建立在大量循证医学证据的基础之上。

1.强化降压心血管获益明确

一项发表在《Lancet》的最新荟萃分析，纳入ACCORD、SPRINT、STEP、CRHCP、ESPRIT、BPROAD等6项大型随机对照试验，涉及80 220例患者，分析结果显示：

强化降压（收缩压目标120～130 mmHg）虽然增加了低血压、晕厥等不良事件的绝对风险（+1.82%），但可使主要心血管事件绝对风险降低1.73%[3]（图2）。

图2. ACCORD等6项大型随机对照试验的心血管获益

因此，研究支持在高危人群中积极推行强化降压治疗方案。

2.联合治疗方案的里程碑研究

在联合治疗方案的选择上，三项里程碑研究奠定了关键证据基础。

ACCOMPLISH研究显示，A+C（ACEI+CCB）方案相比A+D（ACEI+利尿剂）可进一步降低心血管事件20%，确立了A+C的优选地位[4]。

PATHWAY-2研究则证实，在难治性高血压患者中，螺内酯（25～50 mg/d）作为四线药物，其降压疗效显著优于多沙唑嗪、比索洛尔和安慰剂。因此，螺内酯成为难治性高血压首选第四种药物（MRA基石）[5]。

PRECISION研究证实，双重内皮素受体拮抗剂Aprocitentan（12.5～25 mg）可使难治性高血压患者24小时动态收缩压进一步降低5.9 mmHg。这是首个验证双重内皮素受体拮抗剂在难治性高血压中有效的研究，也为MRA不耐受或禁忌患者提供了全新选择[6]。

3.SPC优势：依从性更高，控制率更优

SPC的优势已经被多项临床研究和真实世界数据证实：相比自由联合，SPC患者的使用方便，治疗依从性更好（OR=1.85），用药持久性更佳，且血压控制率更高。

这些证据共同表明：联合治疗安全有效，采用SPC优先策略更是提升血压控制率的可行路径。

怎么联合？——

阶梯式方案，个体化选择

为便于临床记忆和处方，国内外指南普遍采用“A、B、C、D”四字母简写来代表四大类基础降压药物。其中：

A代表RAASi，包括ACEI，如培哚普利、雷米普利和ARB，如缬沙坦、厄贝沙坦；

B代表β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔；

C代表钙通道阻滞剂，CCB，主要是二氢吡啶类，如氨氯地平、硝苯地平控释片；

D代表利尿剂，包括噻嗪类，如氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮，以及呋塞米等袢利尿剂。

1.对于血压≥140/90 mmHg的患者，推荐起始两药联合（图3）

优选方案为A+C，二者机制互补，协同降压效果明确；或选用A+D。

在上述方案存在禁忌时，可考虑其他组合：C+D适用于A类禁忌者；A+B适用于合并心力衰竭的患者；B+C适用于合并冠心病者。

需要特别强调的是，ACEI联合ARB的双RAASi方案不推荐使用，因其不仅无额外获益，反而增加高血钾和肾损伤风险。

2.若两药联合治疗4周后血压仍未达标，应升级为三药联合（图3）

标准方案为A+C+D，该方案覆盖了心输出量、外周阻力和容量负荷三大血压调节机制，临床研究显示其血压控制率可达90%。

3.对于经三联优化治疗（足量、足疗程、含利尿剂）4周以上仍不达标者，可诊断为难治性高血压。此时推荐启动四药联合方案（图3）。

在A+C+D基础上加用螺内酯。

若患者对螺内酯不耐受或存在禁忌（如eGFR < 45 ml/min/1.73 m2或血钾>5.0 mmol/L），可考虑换用阿米洛利或依普利酮。

经上述治疗后血压仍不达标者，可进一步选择新机制药物Aprocitentan（双重内皮素受体拮抗剂），或评估是否适合行肾去神经术（RDN）。

图3.不同的联合治疗方案

4.特殊人群，联合方案需要个体化调整

对于合并糖尿病的患者，首选ACEI/ARB为基础，联合CCB，并优选具有心肾保护证据的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，同时避免使用β受体阻滞剂。

合并冠心病者，β受体阻滞剂保留一线地位，可联合CCB或ACEI。

心力衰竭患者（尤其是HFrEF）应启动“新四联”方案，包括ARNI（优先于ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i，同时避免使用非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫）。

慢性肾脏病患者应以ACEI/ARB为基础，联合CCB，根据eGFR水平选择利尿剂类型（eGFR≥45时用噻嗪类，<30时用袢利尿剂），并可加用SGLT2抑制剂或非奈利酮，需密切监测肾功能和血钾。

卒中后患者推荐ACEI联合利尿剂作为二级预防优选，β受体阻滞剂不推荐作为一线用药。妊娠期高血压患者，一线药物为甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平，绝对禁用ACEI、ARB及MRA类药物。

对于难治性高血压，应按照“排除假性抵抗→筛查继发原因→优化利尿剂（氯噻酮/吲达帕胺）→加用螺内酯→考虑Aprocitentan→评估RDN”的阶梯流程逐步推进[7]。

综上，联合降压应遵循“两药起始→三药升级→四药进阶”的阶梯原则，每步评估达标情况，并结合患者共病与特殊状态进行个体化选择。建议优先使用单片复方制剂（SPC）以简化方案和提高依从性。

社区管理、新技术与未来方向

在明确了联合的阶梯式方案之后，如何将这些策略真正落地于临床实践，尤其是如何在资源有限的社区基层推广，以及未来有哪些新方向值得关注，同样至关重要。

1.社区管理是联合策略落地的关键战场

中国CRHCP研究提供了强有力的本土证据：在社区层面由基层管理者主导，以SPC（替米沙坦+氨氯地平）起始治疗，可使心血管疾病风险降低27%，全因死亡风险降低15%，证实了社区SPC策略的可行性与有效性[8]。

国际上，美国北加州凯撒医疗（KPNC）高血压计划同样验证了这一路径，2001~2009年间，通过广泛推广SPC，高血压控制率从43.6%提升至80.4%[9]。

这些成功案例表明，SPC优先策略不仅适用于专科门诊，更是提升基层高血压控制率的核心工具。

2.新技术与新药物正在拓展降压治疗的边界

在器械治疗方面，肾去神经术（RDN）已获得2025年AHA/ACC指南的IIb类推荐，适用于难治性高血压或对药物不耐受的患者。

在药物新剂型方面，Quadpill（四种降压药各1/4剂量联合）显示出副作用更少、控制率更高的潜力，未来可能成为一线起始治疗的选择。Polypill（降压药联合他汀，±阿司匹林）则可将心血管疾病风险降低约38%，适用于高血压合并高脂血症或心血管高风险人群。

此外，多种新机制药物已进入临床研究阶段，包括RNA干扰疗法Zilebesiran（已进入心血管结局III期试验）、醛固酮合酶抑制剂以及非甾体MRA等，有望重塑难治性及合并CKD的高血压治疗格局。

3.精准医疗正在从理念走向实践

ACE基因多态性可指导RAASi类药物的选择，肾素水平有助于判断联合方案的优先方向，醛固酮/肾素比值（ARR）筛查已被推荐用于原醛症的早期识别。人工智能辅助的个体化用药方案推荐，也正在逐步融入临床决策。可以预见，精准医疗、社区综合管理与新技术（RDN/Quadpill）的深度融合，将推动高血压管理进入一个更高效、更个体化的新阶段。

高血压管理已告别“单药起始、逐步加量”的传统模式。起始联合、SPC优先，已成为国内外指南一致推荐的新标准。循证医学充分证实，联合治疗可更快达标、更好降低心血管事件风险，且安全性良好。从两药到三药、四药的阶梯式方案，为不同患者提供了清晰的个体化路径。社区推广SPC、精准医疗及新技术的融合，将进一步推动高血压管理迈向更高效、更规范的新阶段。临床医生应紧跟指南更新，将“联合优先”的理念真正落地于日常实践。

专家简介

参考文献：

1.O'Connell SS et al. Global Hypertension 2000-2020. JACC 2026

4.ACCOMPLISH: N Engl J Med. 2008;359(23):2417-2428.

7.Azizi M et al. Diagnosis and Management of Resistant Hypertension: A Review. JAMA. 2026

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