先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一组由肾上腺皮质类固醇合成相关酶或辅助因子缺陷引起的常染色体隐性遗传病。17α-羟化酶/17,20-裂解酶缺陷症（17α-hydroxylase/17,20-lyase deficiency，17-OHD）约占CAH的1%，由CYP17A1基因致病变异引起。酶活性下降可减少皮质醇和性激素合成，同时促使11-去氧皮质酮（DOC）和皮质酮蓄积，表现为低肾素性高血压、低钾血症及青春期发育异常[1,2]。2019年，中国医科大学附属第一医院报告1例16岁、46,XX患者，主要表现为原发性闭经、第二性征未发育、高血压和低钾血症；基因检测发现CYP17A1两处杂合变异，颅脑磁共振血管成像（MRA）同时提示烟雾病样改变[3]。本文结合原始病例与相关研究，梳理其诊断依据、遗传学解释及治疗要点。

一、病历摘要

患者，女，16岁，因“月经至今未来潮”入院。至青春期仍无月经来潮，乳房、腋毛及阴毛未发育。血压最高150/95 mmHg，伴低钾血症。患者平素反复出现乏力及手足、口周麻木，休息数分钟后可缓解；10岁时曾因“脑炎”伴右侧肢体活动不灵和低钾血症在外院治疗。父母非近亲婚配[3]。

体格检查：双上肢血压均为140/90 mmHg，身高157 cm，体重43 kg，指间距155 cm，上部量72 cm，下部量85 cm。无腋毛，双乳房Tanner 1期，阴毛Tanner 1期；外生殖器呈女性型，无阴蒂肥大。心率85次/min，四肢肌力Ⅴ级。

实验室及影像学检查：

血钾3.28 mmol/L。雄烯二酮、脱氢表雄酮和睾酮均低于检测下限或偏低；卵泡刺激素（FSH）83.30 mIU/mL、黄体生成素（LH）34.80 mIU/mL，均升高；孕酮44.20 nmol/L升高，雌二醇75.60 pmol/L接近原文参考区间下限。卧位及立位血浆肾素活性均低于原文参考范围，醛固酮未升高。8:00促肾上腺皮质激素（ACTH）81.34 pg/mL升高，8:00血清皮质醇31.9 nmol/L降低[3]。

肾上腺增强CT提示左侧肾上腺略增粗；妇科超声显示子宫发育不良、子宫内膜显示不清，双侧卵巢均未见卵泡。腕关节X线片提示骨骼发育延迟，骨龄约9岁。染色体核型为46,XX，inv（9）（p11q13）。垂体增强MRI提示疑似垂体增生及右侧大脑中动脉狭窄；颅脑MRA显示双侧大脑动脉异常改变，提示烟雾病样改变[3]。

基因检测：CYP17A1基因编码区检出c.287G>T（p.Arg96Leu，R96L）杂合错义变异和c.1117delC杂合移码变异，二代测序结果经Sanger测序验证。原始报告将两处变异均列为临床意义未明变异[3]。

诊断：先天性肾上腺皮质增生症（17α-羟化酶/17,20-裂解酶缺陷症）；烟雾病可能性大。

二、治疗与随访

医生给予醋酸泼尼松片2.5 mg、每日2次口服，并补充钙剂及维生素D。住院期间纠正低钾血症后，血钾恢复正常；因血压升高，加用硝苯地平片10 mg、每日2次口服[3]。

患者于2012年12月11日出院。出院后第2天和1周随访时，血钾分别为4.38 mmol/L和4.22 mmol/L，血压分别为105/60 mmHg和125/80 mmHg。鉴于MRA提示烟雾病样改变，医生建议转神经外科进一步评估治疗[3]。

三、病例分析

CYP17A1位于染色体10q24.3，编码兼具17α-羟化酶和17,20-裂解酶活性的P450c17。前者参与皮质醇合成，后者参与雄激素及雌激素前体生成。当两种酶活性同时下降时，皮质醇和性激素合成减少，ACTH代偿性升高，类固醇合成通路转向DOC和皮质酮。DOC的盐皮质激素样作用可引起钠潴留、低肾素性高血压和低钾血症；皮质酮具有一定糖皮质激素活性，因此患者虽常见皮质醇降低，肾上腺危象相对少见[1,2]。

2025年一项汇总465例17-OHD患者的分析显示，高血压、原发性闭经和性发育异常是常见临床表现；其中高血压占57.0%，原发性闭经占38.3%。在年龄≥15岁的46,XX患者中，58.3%出现原发性闭经，而高血压、低钾血症和性发育异常三者同时出现者约占15%～20%[1]。这说明46,XX患者出生时外生殖器通常无明显异常，常在青春期因月经未来潮或乳房不发育就诊；若同时存在高血压或低钾血症，应进一步评估17-OHD。

本例的诊断线索可归纳为三组：第一，16岁仍无月经来潮，乳房和阴毛均为Tanner 1期，子宫发育不良、骨龄明显落后，性激素偏低而FSH、LH升高，提示高促性腺激素性性腺功能减退；第二，高血压伴低钾血症、肾素受抑而醛固酮未升高，符合DOC介导的低肾素性高血压；第三，晨间皮质醇降低、ACTH升高，并伴孕酮升高及肾上腺增粗，支持类固醇合成通路阻滞。46，XX核型不支持Turner综合征；低雄激素表型也有助于与常伴雄激素增多的21-羟化酶缺陷症和11β-羟化酶缺陷症相区分[1,2]。

基因层面，原文报告c.287G>T（p.Arg96Leu）和c.1117delC均为杂合变异，并列为临床意义未明变异。报告未提供父母验证及变异相位信息，两处变异是否分别位于两条等位基因尚未确定。因此，规范表述为“检出两处CYP17A1杂合变异”；本例诊断主要由典型临床和生化表型支持，分子检测结果提供补充证据[2,3]。

该病例的另一个特点是颅脑MRA提示烟雾病样改变，原始报告的诊断表述为“烟雾病可能性大”。2022年一项关于17-OHD合并烟雾病的遗传学研究回顾了既往少量病例，未发现CYP17A1变异与烟雾病之间明确的遗传关联；长期高血压、低钾血症与脑血管病变之间的关系目前仅有机制假设，缺少临床验证[4]。本例MRA提示烟雾病样改变，原文未报告数字减影血管造影或神经外科最终诊断，下一步需由神经专科结合脑血管影像进一步评估。

17-OHD的治疗目标包括补充糖皮质激素、抑制ACTH驱动的DOC和皮质酮过度生成，以及控制血压和纠正低钾血症。治疗过程中需结合血压、血钾、肾素、ACTH/皮质醇、身高体重及糖皮质激素过量体征动态调整方案。对青春期仍未发育的46,XX患者，可在儿科内分泌与妇科内分泌协作下逐步进行雌激素诱导青春期，子宫和乳房发育后再加入孕激素建立人工周期，同时关注骨骼健康[2,5]。合并疑似烟雾病者还需由神经内科和神经外科独立评估脑血管病变及干预时机。

本例提示，青少年原发性闭经若同时伴有第二性征未发育、高血压或低钾血症，应将17-OHD纳入鉴别诊断。性激素与促性腺激素、ACTH与皮质醇、肾素与醛固酮以及关键类固醇前体的组合检测，可较完整地呈现酶缺陷所致的激素谱；染色体核型、肾上腺及盆腔影像和CYP17A1基因检测进一步完成病因分层。

参考文献：

[1] Willemsen AL, Torpy DJ, De Sousa SMC, Falhammar H, Rushworth RL. 17α-Hydroxylase/17,20-lyase Deficiency (17-OHD): A Meta-analysis of Reported Cases. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(4):e1261-e1271. doi:10.1210/clinem/dgae773.

[2] Auchus RJ. Steroid 17-hydroxylase and 17,20-lyase deficiencies, genetic and pharmacologic. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017;165(Pt A):71-78. doi:10.1016/j.jsbmb.2016.02.002.

[3] 高艺洋, 刘苗, 李静, 单忠艳. 先天性肾上腺皮质增生症17α-羟化酶缺陷症1例报告. 中国医科大学学报. 2019;48(12):1137-1139.

[4] Huang J, Zhou D, Dong N, Ding C, Liu Y, Li F. Clinical and Genetic Analysis of a Patient With Coexisting 17α-Hydroxylase/17,20-Lyase Deficiency and Moyamoya Disease. Front Genet. 2022;13:845016. doi:10.3389/fgene.2022.845016.

[5] Gurpinar Tosun B, Guran T. Rare forms of congenital adrenal hyperplasia. Clin Endocrinol (Oxf). 2024;101(4):371-385. doi:10.1111/cen.15009.

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