一、病例摘要

患者，男，51岁。以“剑突下疼痛伴血压波动1天”为主诉入院。1天前患者于高温桑拿后出现剑突下疼痛，周身大汗、四肢无力，伴恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑蒙，立即于外院急诊科就诊，予硝酸异山梨酯静点，监测最高血压达220/120 mmHg，最低降至70/40 mmHg，行头部CT未见异常、全腹CT提示腹腔占位，血常规提示WBC及粒比增高、即时血糖16.7 mmol/L，尿常规、肝肾功、心肌酶、淀粉酶、D－D等未见异常。症状逐渐缓解后来急诊科就诊，行胸腹动脉CTA未见明确病变，急诊内科会诊后考虑急性肠胃炎可能性大，暂予头孢哌酮钠他唑巴坦钠静点抗感染。现患者无疼痛、恶心等症状，血压平稳，为进一步治疗于我科住院。病来无发热，无头晕、头痛，无视物模糊，无黑蒙，无咳嗽、咳痰，发作性剑突下疼痛及腹部不适，有恶心、呕吐，饮食睡眠可，无排尿、排便异常，近期体重无明显变化。

入院第4天夜间22点左右突然发作胸闷、大汗、无力，自测血压200/120 mmHg，当时未在病房，休息后好转。次日清晨7:50再次发作，发作时患者表情痛苦、面色苍白，伴心前区疼痛、左下腹疼痛，当时测血压180/140 mmHg，床旁心电图示ST段轻度改变、心律不齐，心律110次/分，急检心肌酶、肌钙蛋白未见异常，予硝苯地平片10 mg立即舌下含服，10分钟后症状缓解。8:40再次发作，收缩压大于260 mmHg，心率120次/分，予心痛定10 mg立即舌下含服，同时留血化验儿茶酚胺，5分钟后症状缓解，血压140/85 mmHg。9:30再次发作，收缩压测不出，心率120次/分，5分钟后症状缓解。

体格检查

身高177 cm，体重71 kg。神清语明，查体合作，全身皮肤及黏膜无黄染及出血，颈软，甲状腺无肿大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，左下腹可触及包块，直径约6 cm，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。

辅助检查

表1. 24小时ACTH－COR节律

表2. 肾素－血管紧张素Ⅱ－醛固酮卧立位试验（2套）

表3. 发作时血儿茶酚胺测定

常规检验如肝肾功能、离子、凝血等未见异常。降钙素：2.21pmol/L，甲旁素：4.5pmol/L，甲功：TSH：2.157mIU/L，FT₄：12.9pmol/L，FT₃：4.28pmol/L，TPOAb：0.16IU/ml，TGAb：0.96IU/ml，肿瘤标志物：CA199：35.39U/ml。物理检查：动态血压：24小时平均血压141/88mmHg；腹部超声：脂肪肝，右肾囊肿。肾上腺增强CT（图1）：左侧肾上腺增粗，左侧腹腔占位性病变。

图1. 肾上腺增强CT

甲状腺超声（外科）：双叶结节，大小约4mm×2.5mm，伴彗尾状钙化，甲状腺右叶液性变（2级）。

肾脏增强MRI（图2）：双肾未见异常，肝脏异常强化灶，考虑为血管瘤。

图2. 肾脏增强MRI

诊断

①高血压危象（嗜铬细胞瘤可能性大）；②左侧腹腔占位性病变；③甲状腺结节；④脂肪肝、右肾囊肿。

二、治疗过程

①乌拉地尔缓释片30 mg日1次口服。②转入泌尿外科后，在应用乌拉地尔缓释片基础上，予甲磺酸多沙唑嗪缓释片4 mg日1次口服做术前准备。③术前准备好后予行经腹左腹膜后肿瘤切除术，术中有血压波动，最高达190/90 mmHg。取出球形肿物，包膜完整，直径约7 cm，剖面红褐色伴出血坏死。④病理所见：肉眼所见（腹膜后肿瘤）切除肿物一枚5.5 cm×4.3 cm，包膜较完整，已剖开，切面灰黄灰红，质中。镜下所见：瘤细胞团块分布，胞浆丰富，细胞体积大，局部可见侵及包膜。嗜铬素A：免疫组化：A3：S－100（散在＋）Chromogranin A（＋），P53（散在＋），Ki－67（约5%＋），CD56（＋），CK（－），Desmin（－），SMA（－）。诊断意见：（左腹膜后）嗜铬细胞瘤，局部可见侵及包膜，注意观察临床经过。术后血压：波动于110~125/70~90 mmHg。

三、病例分析

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL）是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤，主要合成和分泌大量儿茶酚胺（CA），如去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）及多巴胺（DA），引起患者血压升高等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾等严重并发症。肿瘤位于肾上腺称为PCC，位于肾上腺外则称为PGL。约95%以上的PGL位于腹部和盆腔，最常见部位为腹主动脉旁、下腔静脉旁及肾门附近。PCC占80%~85%，PGL占15%~20%，二者合称为PPGL[1]。本例病例为PGL，位于左腹膜后，大小约6.8 cm×5.8 cm，属于异位异位嗜铬细胞瘤。

PPGL依据患者的基因类型不同，其临床表现有较大差异，不同基因突变的患者在PPGL的肿瘤部位、良/恶性、CA分泌类型及复发倾向上均明显不同。有SDHx基因突变的患者多发生头颈部及交感神经PGL，其中部分患者可合并肾癌、胃肠道间质瘤和垂体瘤；VHL、RET、NF1、TMEM127或MAX基因突变常见于PCC患者，且多为双侧肾上腺受累；RET基因突变亦见于多内分泌腺瘤病域型（MEN域），SDHB和FH基因突变的患者多提示为恶性PGL。有RET和NF1基因突变的PCC主要分泌E，而有VHL、SDHx突变的肿瘤则以分泌NE为主[2,3]。

PPGL的主要临床表现为高儿茶酚胺分泌所致的高血压及其并发症，由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的E和NE，故患者的临床表现不同。可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重：阵发性高血压为25%~40%；持续性高血压约占50%，其中半数患者有阵发性加重；约70%的患者合并体位性低血压；另有少数患者血压正常。由于肾上腺素能受体广泛分布于全身多种组织和细胞，故患者除高血压外，还有其他的特征性临床表现，如头痛、心悸、多汗是PPGL高血压发作时最常见的三联征，对诊断具有重要意义[4]。

指南推荐嗜铬细胞瘤的筛查对象有：①有PPGL的症状和体征，尤其有阵发性高血压发作的患者。②使用DA、D2受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、NE或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物可诱发PPGL症状发作的患者。③肾上腺意外瘤伴有或不伴有高血压的患者。④有PPGL的家族史或PPGL相关的遗传综合征家族史的患者。⑤有既往史的PPGL患者[5]。

激素及代谢产物的测定是PPGL定性诊断的主要方法，包括测定血和尿NE、E、DA及其中间代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）和终末代谢产物香草扁桃酸（VMA）浓度。MN及NMN（合称MNs）是E和NE的中间代谢产物，它们仅在肾上腺髓质和PPGL瘤体内代谢生成并且以高浓度水平持续存在，故是PPGL的特异性标志物。因肿瘤分泌释放NE和E可为阵发性并且可被多种酶水解为其代谢产物，故当NE和E的测定水平为正常时，而其MNs水平可升高，故检测MNs能明显提高PPGL的诊断敏感性及降低假阴性率。推荐诊断PPGL的首选生化检验为测定血游离MNs或尿MNs浓度，其次可检测血或尿NE、E、DA浓度以帮助进行诊断[6]。本例病例仅检测了血NE和E，结果仍提示异常升高，同时其定位诊断较明确，故不难做出诊断。

指南推荐对所有PPGL患者均应进行基因检测，可根据患者的肿瘤定位和CA生化表型选择不同类型的基因检测；建议对所有恶性PPGL患者检测SDHB基因；对有PPGL阳性家族史和遗传综合征表现的患者可以直接检测相应的致病基因突变；建议应到有条件的正规实验室进行基因检测[5]。

确诊PPGL后应尽早手术切除肿瘤，但手术前必须进行充分的药物准备，以避免麻醉和术中、术后出现血压大幅度波动而危及患者生命。本病例于术前给予充分药物准备，同时尽早行手术治疗，患者术后血压恢复正常。

参考文献：

[1] Tarling JA, Kumar R, Ward LJ, Boot C, Wassif WS. Phaeochromocytoma and paraganglioma. J Clin Pathol. 2024;77(8):507-516. Published 2024 Jul 18.

[2] Björklund P, Backman S. Epigenetics of pheochromocytoma and paraganglioma. Mol Cell Endocrinol. 2018;469:92-97.

[3] Jochmanova I, Pacak K. Genomic Landscape of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Trends Cancer. 2018;4(1):6-9.

[4] Saavedra T JS, Nati-Castillo HA, Valderrama Cometa LA, et al. Pheochromocytoma: an updated scoping review from clinical presentation to management and treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2024;15:1433582. Published 2024 Dec 13.

[5] Neumann HPH, Young WF Jr, Eng C. Pheochromocytoma and Paraganglioma. N Engl J Med. 2019;381(6):552-565.

[6] Lima JV Júnior, Kater CE. The Pheochromocytoma/Paraganglioma syndrome: an overview on mechanisms, diagnosis and management. Int Braz J Urol. 2023;49(3):307-319.

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