一、风险评估的精准化 

基于对现代人群疾病谱和风险特征理解的深入，指南推荐使用全新的SCORE2/SCORE2-OP算法，全面替代已使用多年的SCORE算法，用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估。和旧的算法相比，新算法在以下几个方面进行了更新，使得风险评估更精准：

原算法基于总胆固醇进行计算ASCV风险，而新模型则采用更准确的非高密度脂蛋白胆固醇 作为核心输入参数。

非高密度脂蛋白胆固醇剔除了对心血管有保护作用的HDL-C，囊括了所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒（如LDL、VLDL及其残粒），能更全面地反映致动脉粥样硬化血脂负荷，与心血管残余风险的相关性更强，更符合当代血脂管理的核心理念。

原算法仅适用于评估70岁及以下人群的10年致死性心血管疾病风险，这在老龄化社会背景下存在明显局限。新模型的SCORE2覆盖40～69岁人群，而SCORE2-OP模型则专门用于评估70～89岁的老年人群，将风险评估的年龄上限大幅提升，使得高龄人群也能获得个性化的风险评价。

原模型仅预测10年致死性心血管事件风险，而新模型则同时评估10年内致死性和非致死性心血管事件（如心肌梗死、脑卒中）的联合风险。非致死性事件对患者生活质量、社会经济负担影响巨大，纳入评估使得风险分层更具临床现实意义。

新模型根据各国心血管疾病死亡率，将国家群体分为低、中、高、极高四个风险等级进行校准。这意味着在不同地区，相同的算法得分可能对应不同的风险类别，从而为不同流行背景下的临床决策提供更具可比性和适用性的指导。

二、风险分层的深化和治疗关口的前移

风险分层的深化是2025 ESC血脂指南更新的一个核心进步，实现了从静态风险计算向动态个体化综合风险画像的根本性转变。这种深化具体表现在以下三个相互关联的层面：

既往的危险分层基于已发生的临床心血管事件。例如，一旦患者发生过心肌梗死，就被自动归为“极高危”。这是一种典型的事后分类，无法事先识别高危患者并进行干预。指南对此进行了更新，正式确立了“影像学明确证实的ASCVD”作为独立的高危分层依据。

这极大地拓展了高危人群的识别范围，意味着即使一个人从未有过心绞痛、心梗或中风等临床症状，但只要通过影像学检查（如冠脉CTA发现显著斑块、颈动脉超声发现>50%狭窄斑块，或心脏CT测得冠脉钙化评分≥300）发现了明确的、具有预测价值的动脉粥样硬化病变，就被等同于已发生临床事件的患者，归入相应的高危或极高危类别。

这个更新使得大量亚临床动脉粥样硬化患者被提前捕获，从而在他们发生首次致死或致残性事件之前，就获得与已发生过心血管事件患者同等强度的预防性治疗，有望显著降低心血管事件发生的风险。这是治疗关口前移最直观的体现。

既往基于年龄、血压、胆固醇等有限参数的概率模型具有的一个显著缺点是：无法涵盖所有个体特异性的高风险特征。指南因此引入了 “风险修正因子”这一工具，旨在提醒临床医生主动寻找那些可能使患者风险升级的线索，其中包括：

• 生物标志物线索：如脂蛋白(a)升高提示遗传背景带来的独立、持续的额外风险。

  
  

• 影像学线索：如CAC评分极高，直接证明了动脉粥样硬化负荷的沉重。

  
  

• 靶器官损害线索：如糖尿病患者的微量白蛋白尿，不仅是肾脏受损的标志，更是全身血管内皮功能障碍和炎症状态的“窗口”，预示着更高的心血管事件率。

当这些风险修正因子存在时，患者的ASCVD风险已经超越了算法计算的范畴。指南建议医生应充分考虑这些因素，可据此将患者重新分类到更高的风险类别。这彻底打破了既往分层中“非此即彼”的僵化界限，使得风险评估从变成了一个需要结合临床综合判断的分析题，极大地提升了风险分层的个体化和精准度。

既往指南推荐，在一级预防中启动降脂药物治疗的决策主要依据预估的心血管风险等级，即当患者被划分为“高危”或“极高危”等特定风险类别时，即建议启动治疗。该决策方式简单易行，但缺乏个体性，可能导致延误治疗或过度治疗。

本次指南更新的一个关键转变，在于引入了 “风险-基线水平”双轨决策模型。在这一模型中，启动药物治疗的决策不再仅由风险等级这一单一维度决定，而是必须同时考量两个独立且同等重要的因素：预估心血管风险等级（如低危、中危、高危、极高危）和基线未治疗的低密度脂蛋白胆固醇水平。

这构建了一个二维的决策矩阵。临床医生需要将患者置于这个二维坐标系中进行评估：患者的风险等级决定了其降脂治疗的“必要性强度”，而其基线LDL-C水平则决定了“治疗的紧迫性及初始强度”。例如，同为“中危”的两位患者，其中LDL-C水平为4.5 mmol/L者比LDL-C为2.6 mmol/L者，更可能早期获得药物治疗推荐。这一更新的实践意义可归纳为以下几点：

1.对低危/中危人群：有助于避免过度治疗。例如，低危患者若LDL-C仅轻度升高，可优先推荐强化生活方式干预，暂缓药物启动。

2.对高危人群：推动更积极的治疗策略。例如，同为高危的两例患者，LDL-C为4.0 mmol/L者相比于LDL-C为2.5 mmol/L者，获得药物治疗建议的强度将明显更高。

3.对极高危人群：传递出“风险本身即为治疗指征”的明确信号。即使其LDL-C已处于目标范围，动脉粥样硬化斑块仍可能存在炎症与不稳定风险。因此，进一步强化降脂（例如采用PCSK9抑制剂将LDL-C降至<1.0 mmol/L），旨在实现更强的斑块稳定与逆转效应。这也标志着治疗目标从单纯的“数值达标”深化为追求 “事件风险最小化”。

三、 降LDL-C目标的强化与治疗策略的优化

2025 指南将LDL-C管理目标推向更低的水平。这一决策基于多项大规模临床试验（如IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES等）的结果：在已接受他汀治疗的患者中，进一步降低LDL-C能带来额外的心血管事件风险下降，且这种获益在LDL-C降至极低水平（如<1.0 mmol/L）时仍然存在，安全性良好。因此，指南更新了LDL-C的目标：

• 极高危患者：目标值 < 1.4 mmol/L（< 55 mg/dl），且应考虑 < 1.0 mmol/L（< 40 mg/dl）。

  
  

• 高危患者：目标值 < 1.8 mmol/L（< 70 mg/dl），且应考虑 < 1.4 mmol/L（< 55 mg/dl）。

  
  

• 中危患者：目标值 < 2.6 mmol/L（< 100 mg/dl）。

为实现这些更具挑战性的目标，指南对降脂治疗策略进行了重要更新：

1.他汀类药物仍是基石：中等强度他汀（如阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg）是中低危人群的初始合理选择。高强度他汀（阿托伐他汀40~80 mg，瑞舒伐他汀20~40 mg）是高风险及以上人群的基础治疗。

2.非他汀类药物地位提升：指南明确并强烈推荐，当他汀类药物用至最大耐受剂量仍无法达标时，应增加已被证实具有心血管获益的非他汀类药物。这包括：

• 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布。

  
  

• PCSK9抑制剂：单克隆抗体药物。

  
  

• 新型ATP-柠檬酸裂解酶抑制剂：贝派酸（Bempedoic Acid）。

3.联合治疗成为常态：指南鼓励基于所需额外LDL-C降幅、患者偏好、药物可及性和成本，采用他汀为基础，联合上述一种或多种非他汀药物的方案。治疗启动或强化后4～6周应复查LDL-C，并强烈推荐长期治疗以维持达标。

四、 急性冠脉综合征（ACS）患者的强化干预：“越早、越低、越好”

ACS 事件发生后数周至数月内，全身动脉粥样硬化处于高度不稳定状态，患者再次发生心血管事件（如再梗死、卒中、心源性死亡）的风险极高，被称为 “高风险窗口期”。而传统缓慢达标的降脂策略恰恰错过了早期干预的最佳时机。

研究证据（如IMPROVE-IT、EVOPACS等）显示，早期强化降脂能更快速、更大幅度地降低LDL-C，从而在关键时期带来显著的心血管事件风险下降。更有证据提示，在PCI术前1小时以上使用PCSK9抑制剂可降低主要不良心血管事件（MACE）风险，术后48小时内启动仍然有效。

因此，2025指南针对ACS这一特殊高危人群，提出了极为积极的降脂策略，核心口号是 “越早、越低、越好” 。新指南强调，必须在风险最高的“脆弱期”就采取最强效的干预，以迅速稳定斑块、减轻炎症、改善内皮功能，从而降低早期事件复发风险。具体建议如下：

• 所有ACS患者均应考虑立即启动他汀类药物治疗。

  
  

• 根据需要，在住院期间就应考虑启动联合治疗，例如直接采用“他汀+依折麦布”方案，甚至在特定情况下早期启用PCSK9抑制剂。

这一更新打破了治疗惰性，强调在院内即开始最有效的降脂方案，以抓住黄金干预窗口，最大程度地稳定斑块、改善预后。

五、 脂蛋白(a)：从被忽视到常规筛查的关键风险标志物

在既往指南中，Lp(a)虽被公认为心血管病的独立危险因素，但临床管理路径长期模糊。指南仅建议对少数高危人群进行筛查，但缺乏明确、统一的风险分层及干预措施推荐。 

英国生物银行研究等大规模人群证据证实：Lp(a)升高是心血管事件的独立且贯穿终身的危险因素；当Lp(a)水平≥50 mg/dl（约125 nmol/L） 时，ASCVD风险显著且梯度性增加；且约20%的普通人群存在Lp(a)升高。因此，将Lp(a)纳入常规筛查与管理，已成为弥补精准心血管疾病预防短板、全面评估个体风险的必然要求。

因此指南更新建议每个成年人在一生中至少检测一次Lp(a)水平，可在首次或后续血脂检查时进行。指南还明确Lp(a)水平 ≥ 50 mg/dl为重要的心血管风险修正因子。对于Lp(a)升高且总体风险高的患者，指南推荐更积极地管理其传统的可控危险因素，特别是强化LDL-C管理，以部分抵消Lp(a)带来的风险。同时，指南也提及了如lepodisiran、zerlasiran等正在研发中的RNA靶向药物，为未来特异性干预带来了希望。

六、 其他重要更新要点

本次指南更新除针对核心血脂指标的管理进行强化外，也对其他临床情境下的血脂管理及非药物治疗策略给予了明确指引。

1.高甘油三酯血症的管理策略：聚焦高危人群的联合干预

指南延续了他汀类药物作为降低高危患者心血管风险基石的推荐。在此基础上，对于已接受他汀治疗但甘油三酯（TG）水平仍处于2.3～5.6 mmol/L（200～500 mg/dl）区间的高危或极高危患者，明确了一项重要补充：可考虑联合使用高纯度、高剂量的二十碳五烯酸乙酯（IPE）。这一建议主要基于REDUCE-IT等研究证据，旨在针对此类患者的残余心血管风险进行管理。

2.特殊人群的心血管预防：扩展他汀的应用范围

指南拓展了他汀类药物在特定人群一级预防中的应用范围，体现了风险管理的前移。

• HIV感染者：考虑到该人群心血管疾病风险增加，指南建议在原发性心血管疾病预防中考虑启动他汀类药物治疗。

  
  

• 癌症患者：对于接受具有高或极高心血管毒性风险化疗（如部分蒽环类药物、靶向治疗） 的患者，指南建议考虑使用他汀类药物进行心脏保护，以预防或减轻治疗相关的心血管并发症。

3.对膳食补充剂的明确立场：强调规范治疗的首要性

指南更新了对常见膳食补充剂（如鱼油、植物甾烷醇等）用于心血管预防的建议。总体立场是，虽然某些补充剂可能对血脂参数有轻微影响，但其心血管保护作用证据有限，且效果远逊于规范的药物治疗。因此，指南强调其不能替代以他汀为基础的药物治疗，重申了生活方式干预与处方药物治疗在心血管疾病管理中的核心地位。

总结与展望

2025年ESC血脂指南的发布，标志着动脉粥样硬化性心血管疾病管理迈入了以精准、主动和综合为特征的新阶段。本次更新并非零散的修补，而是一次立足循证医学、着眼临床实践的系统性革新。总结而言，本次更新的核心目标在于：通过早期识别、精准分层、强化干预与全面管理，系统性地延缓乃至阻断动脉粥样硬化性心血管疾病的进程，最终改善患者预后。

展望未来，本次更新对临床医生提出了更高要求：需要掌握新工具进行精准评估，灵活运用和组合各类降脂药物，并主动关注和管理新型风险标志物。同时，随着更多新型药物（如Lp(a)靶向疗法）的研发，血脂管理的手段将日益丰富。本次指南更新，正是为迎接这场更加精准化、个体化的心血管疾病防治新时代，奠定了坚实的理论和实践基础。

参考文献：Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: 2025 focused update. Atherosclerosis. 2025 Aug 28:120479.