编者按
当前，医学界对肥胖的认知正经历一场深刻变革——肥胖不再被简单视为心血管疾病的风险因素，而是被重新定义为慢性疾病实体，驱动心血管疾病发生、发展的核心病理源头之一。
在2025年“阜外血脂暨心血管代谢医学高峰论坛”上，中国医学科学院阜外医院宋卫华主任基于最新循证医学证据，系统阐述了这一根本性转变的核心逻辑：肥胖的本质是“病态脂肪”，即脂肪组织功能障碍，它会同时启动代谢紊乱与慢性炎症两把“慢火”，持续侵蚀血管健康，并成为现有降脂治疗难以完全消除的“残余风险”的重要来源。本次报告不仅更新了对肥胖病理生理机制的认识，更从临床层面指明了应将系统性肥胖管理置于心血管疾病全程防治策略的核心地位。
根本认知转变：肥胖是一种慢性病
肥胖在全球范围内流行，已构成严峻的公共卫生挑战。数据显示，全球成人肥胖人口预计在2025年将突破10亿。我国情况同样不容乐观：2023年一项覆盖1580万成年人的真实世界研究显示，中国成人肥胖患病率高达14.1%，且仍以每年约2.8%的速度持续增长[1]。
现代医学认识到，肥胖的核心病理特征不仅是脂肪数量的增加，而在于 “病态脂肪”——脂肪细胞及脂肪组织的功能障碍。这种功能障碍表现为脂肪细胞器运作异常、促炎因子（如TNF-α）分泌增加而保护性因子（如脂联素）分泌减少等，从而直接导致全身多系统的代谢紊乱和损害。因此，现代医学已将肥胖视为驱动一系列代谢合并症（如2型糖尿病、高血压、血脂异常及心血管疾病）的上游核心病理状态，而不仅仅是这些疾病的伴随现象。
基于以上认知，2024年，欧洲肥胖研究协会（EASO）发布新框架，明确将成人肥胖定义为 “一种多因素、慢性、复发性、非传染性疾病”[2]。这一定义的更新标志着肥胖正式从“体态问题”或“健康危险因素”被重新归类为需要长期、系统管理的疾病实体。
脂肪致病性血脂异常：肥胖患者的特征性代谢谱
研究表明，肥胖患者常伴有一种特征性且致动脉粥样硬化能力更强的血脂异常模式，即“脂肪致病性血脂异常”。这一模式构成肥胖损害血管健康的核心代谢途径，其主要包括以下四个相互关联的特征层面，共同形成一个强效的致动脉粥样硬化环境[2]：
富含甘油三酯的脂蛋白升高：“病态脂肪”分解增强导致游离脂肪酸大量进入肝脏，促进极低密度脂蛋白及其残粒的合成与分泌增加。这些脂蛋白颗粒不仅直接损伤血管内皮，也为后续脂质代谢紊乱提供了“原料基础”。
高密度脂蛋白功能障碍：在脂质交换过程中，高密度脂蛋白颗粒内的胆固醇酯被甘油三酯替代，形成富含甘油三酯的功能异常高密度脂蛋白。这不仅造成高密度脂蛋白胆固醇水平下降，更使其抗炎、抗氧化及胆固醇逆转运等重要生理功能严重受损。
小而密低密度脂蛋白比例显著增加：富含甘油三酯的低密度脂蛋白经水解后，产生大量小而密低密度脂蛋白。这类颗粒体积小、密度高，更易于穿透血管内皮并在血管壁内沉积，同时其氧化易感性也显著增强，因而具有比普通低密度脂蛋白更强的致动脉粥样硬化能力。
致动脉粥样硬化颗粒总负荷升高：上述异常改变（极低密度脂蛋白、残粒和小而密低密度脂蛋白增加）最终表现为血液中载脂蛋白B水平的升高。载脂蛋白B存在于每个致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒表面，因此其水平能够更准确地反映血液中有害脂蛋白颗粒的总体负荷。
胰岛素抵抗：“病态脂肪”作用的关键枢纽
“病态脂肪”如何系统性破坏脂代谢稳态？它不仅直接分泌异常脂肪因子，更通过一系列复杂的分子机制诱发胰岛素抵抗，在源头上重构全身脂代谢秩序，成为驱动血脂异常的核心引擎。胰岛素抵抗主要通过以下两条关键通路引发并加剧血脂紊乱：
阻碍脂质清除：胰岛素抵抗会抑制脂蛋白脂酶的活性。该酶是清除血液中富含甘油三酯的脂蛋白（如乳糜微粒、极低密度脂蛋白残粒）的关键。其活性下降直接导致这些致动脉粥样硬化颗粒在血液中滞留时间延长、水平升高。
加速脂质生产：同时，胰岛素抵抗导致脂肪组织分解增加，大量游离脂肪酸涌入肝脏。这些过量的原料为肝脏合成极低密度脂蛋白提供了动力，使其分泌能力加速运转，进一步推高血液中甘油三酯及极低密度脂蛋白水平。
简而言之，这一“一阻一促” 共同触发了后续一系列脂质交换与重塑反应，最终形成以甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、小而密低密度脂蛋白增多为特征的 “脂肪致病性血脂异常”谱。
从“单一降脂治疗”到“以肥胖为中心的整合管理”
基于上述病理机制认知，医学界已在心血管疾病防治领域将肥胖确立为核心治疗靶点，并认识到系统控制上游代谢紊乱是实现全面心血管保护的关键策略。2024年肥胖医学协会与国家脂质协会联合发布的专家共识中，明确提出“肥胖优先治疗”理念，指南推荐对于合并心血管疾病或高危因素的肥胖患者，应将肥胖治疗置于与管理血压、血糖、血脂同等重要、甚至更优先的基础性地位[3]。具体策略分层如下：
无急性疾病时：优先启动并持续进行肥胖治疗，同时综合管理其引发的代谢并发症，如高血糖；
存在急性病症时：如出现严重高血糖、高血压或急性心血管事件等，应在紧急处理危重病情的同时，尽可能同步启动或系统规划肥胖治疗。
这一策略标志着临床实践正由传统的“单一降脂治疗”向“以肥胖为中心的系统性管理”范式转变。此类整合管理模式，可同时作用于心血管风险的代谢与炎症双重核心通路，实现更为全面、主动的多维度干预。
纠正致动脉粥样硬化血脂谱：通过减轻体重、改善胰岛素敏感性和脂肪组织功能，能从上游减少肝脏极低密度脂蛋白的过度分泌，从而降低甘油三酯、减少小而密低密度脂蛋白的生成，并提升高密度脂蛋白胆固醇水平与功能。
系统性抗炎作用：减轻体重直接减少了“病态脂肪”组织的体积，从而降低促炎因子（如肿瘤坏死因子-α）的释放，提升抗炎因子（如脂联素）水平，有效熄灭驱动动脉粥样硬化的慢性炎症“慢火”。
临床循证医学证据也证实，强化减重治疗能带来超越传统降脂药物的全面代谢改善。
药物治疗：以GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、替尔泊肽）为代表的新型抗肥胖药物，在实现显著减重（-8.5%～-17.8%）的同时，能带来甘油三酯大幅下降（-15.6%～-20.3 mg/dL）和高密度脂蛋白胆固醇升高（+4.2%～+8.8 mg/dL） 的全面血脂谱获益。
减重手术：胃旁路术和袖状胃切除术等代谢手术，能实现更显著的体重减轻（约-35%）和更全面的血脂改善，尤其是对甘油三酯（降低36%～63%）和高密度脂蛋白胆固醇（升高23%～39%）的作用尤为突出。
结语
将肥胖定义为以“病态脂肪”为核心驱动力的慢性疾病，标志着心血管风险管理策略的根本性演进。这一认知转变要求我们超越传统的、以单一指标为靶点的治疗模式。面对以脂肪功能障碍为源头，以胰岛素抵抗为核心枢纽，最终表现为“脂肪致病性血脂异常”谱和慢性炎症的复杂病理网络，唯有采取“以肥胖为中心”的整合管理策略，才能从上游阻断心血管风险的生成链条。
2024年提出的“肥胖优先治疗”模式，正是这一战略思想的临床体现。它要求将有效的体重管理确立为与降脂、降压、降糖同等重要的基础治疗，通过生活方式干预、新型药物乃至代谢手术，实现减重、改善胰岛素敏感性、逆转异常血脂谱与平息炎症慢火的多重获益。临床证据已清晰表明，这一策略带来的代谢改善是全方位的，其心血管保护作用也超越了传统单一疗法。
展望未来，心血管疾病的防治已进入一个全新的、以代谢健康为核心的阶段。其核心理念，正是从“管好胆固醇”迈向更高维度的 “管好代谢，管好病人” 。这意味着临床实践需以患者为中心，将肥胖管理融入心血管疾病全程防治体系，从而更有效地应对残留风险，为患者带来更全面、更根本的健康结局。
专家简介
宋卫华 教授
主任医师。在冠心病、心力衰竭、高血压、心律失常的诊治及心血管急重症抢救等方面积累了丰富的临床经验。作为博士研究生导师，主要研究方向是冠心病，高血压，心血管代谢相关的基础与临床研究。主持科研项目情况：1.首都临床特色应用研究，冠状动脉扩张性病变危险分层模型的研究。2.国家自然科学基金面上项目，CAMTA2基因遗传变异的功能研究及其与高血压左室肥厚的关联性分析。3. 国家自然科学基金面上项目，低尿酸促进高血压脑出血的作用及机制研究。4.国家自然科学基金面上项目，HSP47在高血压脑出血中的保护作用及机制研究5.科技部的重点研发计划，慢性稳定型冠心病社区管理质量控制体系。已发表SCI文章数十篇
参考文献：
1.World Obesity Federation. World Obesity Atlas 2024. World Obesity Federation, 2024.
2.Busetto, Luca, et al. "A new framework for the diagnosis, staging and management of obsity in adults." Nature Medicine, vol. 30, 2024, pp. 2395–2399.
3.Vrints, C., et al. “The 2024 European Society of Cardiology Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: What Is New Compared with the 2021 Version?” European Heart Journal, vol. 45, no. 32, 20 Aug. 2024, p. ehae423. doi:10.1093/eurheartj/ehae423.
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