日常临床实践中，临床医生常观察到患者同时患有心血管疾病、CKD和糖尿病的两种或三病并存。这种重叠的普遍性远超我们的想象。根据2023年发布的AHA主席建议对美国人群数据的分析，高达90%的美国人至少处于CKM综合征的某个阶段。CKM综合征涵盖了完整的风险谱系——从无危险因素或无心血管疾病的人群，到肥胖、血管危险因素、亚临床疾病，直至临床心血管疾病患者。

在任何医疗环境中，无论是初级保健还是心脏病学、肾脏病学和内分泌学的专科诊疗，CKM综合征都构成了临床实践的主体。Rangaswami博士以其临床实践为例介绍，在其接诊的肾病患者中，仅糖尿病单一病因就占了近50%。如果再叠加肥胖、代谢功能障碍和高血压，这些因素高度聚集。因此，理解这三者之间的相互关联性至关重要。

从心-肾交互的角度来看，司美格鲁肽获批用于CKD患者是一项重大进展，其改变了我们对心脏和肾脏疾病中代谢风险的处理方式。随着新疗法（特别是GLP-1RA）的出现，我们对肾脏疾病的管理理念已经发生了根本性演变。

Rangaswami博士指出，在SGLT2抑制剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）及肠促胰素类药物等核心治疗药物出现之前，临床对糖尿病、肥胖等代谢因素的管理，多局限于糖化血红蛋白（A1c）控制或体重管理建议，缺乏明确有效的针对性疗法。而随着各类新型药物的问世，心肾代谢疾病的诊疗理念已实现重大突破，从单纯控制危险因素，升级为多器官协同保护。而今，这些基础治疗药物的标准治疗已经超越了单纯的危险因素控制。

以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA，对A1c管理和体重管理非常有效。而FLOW试验是推动司美格鲁肽获批用于合并2型糖尿病的肾脏疾病的关键研究，该试验证实，司美格鲁肽能够挽救生命、保护心肾。司美格鲁肽获批用于慢性肾脏病患者，是心肾代谢诊疗领域的重要进展。

在高危和极高危肾病患者中，这类患者同时面临肾衰竭和心血管事件的高风险，研究显示司美格鲁肽持续降低肾功能恶化（需透析或移植）的风险、减少心血管不良事件发生率并带来降低死亡率的益处。因此，这种疗法具有多重作用——从延长寿命到改善健康结局、保护心脏和肾脏，甚至更广泛的获益。

除了减重作用和心肾保护，司美格鲁肽还具有肝脏保护效应。在代谢性肝病领域也能为患者带来获益。此外，SELECT试验表明，在无糖尿病的超重或肥胖人群中，司美格鲁肽同样带来主要心血管获益。这真正体现了一种整体健康的理念——即使获批适应证是针对肾脏疾病，其实际上是在惠及所有这些不同的方面，助力实现“全人健康”的诊疗目标。

心血管科常作为首个接触代谢风险患者的专科，而随着GLP-1RA类药物适应证的拓展和临床可及性的提升，其在合并肾病患者中的应用也日益广泛。Rangaswami博士介绍，符合CKD适应证的患者，往往也同时符合该类药物的其他适应证（如体重管理、肝病等），临床中可通过多种场景启动治疗。因此，应该具体情况因人而异。Rangaswami博士介绍，在她的患者中，有些可能已经因为体重管理启动了治疗，或者在肝病筛查后已经开始使用。有时则是Rangaswami博士从肾脏保护的角度启动治疗。

Rangaswami博士表示，随着治疗可及性的改善，药物的使用更加普及。早期“即使患者符合适应证也未获得治疗”的状况已逐步得到缓解。值得注意的是，司美格鲁肽这类药物的优势在于，无论由哪个专科、因何种适应证启动，都能为患者带来多器官协同获益。

对于合并CKD和高心血管风险的患者，如何将GLP-1RA与已有的SGLT2抑制剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂等核心疗法合理联用，是临床关注的重点。Rangaswami博士强调，这类患者往往不仅符合一种核心疗法的适应证，而是多种疗法的适用人群，且不同疗法的获益具有叠加效应。

“主流临床试验的设计及纳入人群均显示，各类核心疗法的获益存在显著重叠。”她举例说明，FLOW试验中，司美格鲁肽是在RAAS抑制剂治疗和危险因素控制的基础上与安慰剂对比；多数SGLT2抑制剂试验也采用了类似设计。尽管GLP-1RA试验中，同时使用SGLT2抑制剂的患者比例仅约15%，但临床证据表明，两类药物联用可产生“1+1=2”的协同效果。

Rangaswami博士表示，对于心血管或肾脏风险极高的患者，仅使用单一疗法仍可能面临不良结局，因此，联合RAAS抑制剂、GLP-1RA、SGLT2抑制剂及非甾体类MRA等多种核心疗法，已成为这类患者（尤其是2型糖尿病合并CKD患者）的诊疗新方向，各类疗法均有高水平证据证实其临床获益，共同构成心肾代谢风险协同管理的核心方案。