高血压与慢性肾脏病之间存在密切的双向关系，两者相互促进，形成难以打破的恶性循环。从病理生理机制来看，长期的高血压会导致肾小动脉硬化，进而引起肾缺血和肾单位毁损；而肾脏受损后，水钠潴留和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活又会反过来推高血压。

回顾1999年至2018年的美国数据，高血压患者中各期CKD的患病率始终居高不下（图1），且白蛋白尿和大量白蛋白尿的患病率维持在较高水平^[1]。这表明在高血压群体中，肾脏损害是一个极为普遍的现象。这种高患病率不仅意味着医疗资源的巨大消耗，更预示着未来心血管事件的高发风险。

图1. 1999年至2018年美国成年高血压患者中CKD各期的患病情况

隐蔽性高血压/隐蔽性未控制高血压在CKD患者中非常常见。数据显示，约56%服用降压药物的CKD患者存在隐蔽性未控制高血压^[2]，这意味着靶器官损害可能在不知不觉中悄然进展。CKD患者的血压节律紊乱更为常见且严重：非勺型血压、夜间高血压及清晨高血压显著增多，且随着肾功能的恶化，这种节律异常呈现加剧趋势。而夜间高血压是心血管死亡的独立预测因子，其高发进一步加剧了患者的预后风险。此外，无论是否接受透析，CKD患者的血压均存在明显的季节性变异，这种随季节波动的特性增加了长期血压管理的复杂性。

难治性高血压（RH）与ESRD风险的激增是这一恶性循环的最终结局，也是临床最为棘手的问题。多重机制如糖尿病、老年、肥胖、药物源性因素等共同导致了CKD患者中难治性高血压的高发（图2）。在中国，维持性血液透析患者中约三分之一合并难治性高血压。面对这一困境，单纯增加药物剂量往往效果不佳且副作用显著增加，临床亟需新的治疗策略来打破这一僵局。

图2. 多重机制共同导致CKD患者RH高发

纵观不同指南，虽然对于血压控制目标的具体数值存在差异（图3），但总体趋向于个体化强化控制。《2024中国高血压临床实践指南》根据蛋白尿水平进行了精细分层，对于蛋白尿>300 mg/24h的患者推荐<130/80 mmHg的目标，如能耐受SBP可降至120mmHg，而对于蛋白尿较低者则推荐<140/90 mmHg，如能耐受SBP可降至130mmHg，并强调了早期干预的重要性^[2]。

图3. 不同指南的降压目标

针对SPRINT及ACCORD-BP研究的事后分析表明，强化血压控制（收缩压<120 mmHg）可显著降低基线存在CKD患者的肾衰竭风险54%（HR：0.46），增加估算肾小球滤过率(eGFR)下降≥30%的风险，但降低了白蛋白尿的发生风险^[4]。因而，强化血压控制可能增加轻度CKD进展的风险，但不会增加更严重阶段CKD进展或肾衰竭的风险。

高血压的药物治疗应遵循以下整体原则（图4）：以标准剂量起始（老年人可酌情减量）、根据血压分级与心血管风险分层确定起始治疗方案、优先选用长效降压药并制定个体化治疗策略。药物选择方面，单药治疗初始首选ACEI/ARB类药物（不建议两者联用），亦可选用CCB、β受体阻滞剂或α1受体阻滞剂；其中α/β受体阻滞剂兼具心肾双重保护优势，各类药物可根据临床实际情况酌情联合使用。

图4. 高血压的治疗策略

CKD合并RH时，需先评估CKD分期及尿蛋白水平：对于CKD 1~3期患者，治疗以ACEI/ARB/ARNI为基础，初始推荐ACEI或ARB联合CCB（A+C方案）或利尿剂（A+D方案）；若血压未达标，则采用A、C、D三药联合方案；仍未达标时，可加用螺内酯、α/β受体阻滞剂等药物，必要时还可选用新型MRA、SGLT-2i或GLP1-RA；CKD 4~5期患者需谨慎使用ACEI/ARB/ARNI并加强监测，优先选用袢利尿剂，并结合肌酐、eGFR水平调整用药方案；部分患者若无透析保障，推荐以CCB为基础联合α/β受体阻滞剂。整体治疗策略中，两药联合（A+C或A+D方案）为初始推荐方案，三药联合（ACEI/ARB+CCB+利尿剂）适用于两药控制效果不佳的患者，四药及以上联合时可加用螺内酯等药物，应注意避免高钾血症。然而，即便采用多药联合方案，RH患者的血压控制仍往往难以达标，且会增加副作用发生风险。因此，临床上迫切需要新的治疗手段来补充甚至替代传统药物治疗。

肾去神经术（RDN）作为一种微创介入技术，是改善难治性或未控制高血压的有效选择。在围手术期管理方面，术前需全面评估肾动脉解剖，确保手术可行性；术中需充分水化以预防造影剂肾病，保护残余肾功能；术后需继续药物治疗并至少加用抗血小板治疗一个月，以预防血栓形成。对于透析患者，需精心安排透析时机并密切监测血压波动；对于肾移植患者，现有小样本研究证据探索了谨慎适度的RDN治疗可能具有获益，为特殊人群的管理提供了指导^[5]。

Global SYMPLICITY注册登记研究纳入2237例RDN患者，其中1742例完成3年随访。基于eGFR分层分析显示，RDN长期疗效显著：各亚组降压效应持续3年，nCKD和CKD3a组血压持续下降，CKD3b组舒张压明显降低。CKD3b组降压药物使用减少，实现药物减负。肾功能方面，CKD3a和3b组eGFR下降幅度相近，肾功能稳定，验证了RDN安全性。但CKD4期患者降压获益在不同个体中差异较大，部分患者因肾动脉萎缩或灌注不足，消融操作困难，术前影像学精准评估显得尤为重要^[6,7]。

我国单中心数据进一步验证了NetrodRDN系统的疗效，纳入CKD患者（1~5期），术后6个月随访时，诊室血压及24小时动态血压均显著下降，6个月时平均24h血压下降幅度达18.0/9.3 mmHg。在安全性方面，术后肾功能无显著变化，多普勒扫描显示无肾动脉狭窄或血流受限，且无器械相关并发症发生^[8]。

对于非透析患者，RDN不仅能有效降低血压，还可降低肾阻力指数，并减少微量及大量白蛋白尿患者的比例，提示其或许具有超越降压效果之外的肾脏保护作用。对于透析患者而言，目前尽管证据较少，但小样本探索性研究显示，RDN似乎是治疗透析患者严重高血压的一种有效且安全的选择，既不影响透析耐受性，也不会干扰贫血、CKD-MBD的治疗，还有助于减轻患者的药物负担，为后续肾移植创造有利条件。对于肾移植患者，RDN治疗组的诊室收缩压显著下降，夜间血压降低效果同样明显，且非杓型血压转变为杓型血压的患者比例显著提升，这对改善移植肾的长期预后具有关键意义。

目前，由北京安贞医院牵头的一项全国多中心临床研究（拟入组236例）正有序推进，旨在验证RDN应用于“未被控制的高血压合并慢性肾脏病”患者的有效性与安全性，为全国乃至全世界提供中国证据。

高血压与CKD的恶性循环是临床治疗的难点，而肾去神经术（RDN）的出现为打破这一困局带来了曙光。从国际注册研究到中国单中心数据，RDN在不同分期的CKD患者中均表现出良好的降压效果、肾脏安全性及药物减负潜力。RDN有望成为高血压合并CKD患者综合管理中的重要武器，为改善患者预后带来新的希望。