编者按：心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）是2023年美国心脏协会提出的一个全新的概念，它揭示了是一个残酷的现实：高血压、糖尿病、慢性肾脏病、心血管疾病——这些疾病从不单独行动，它们总是结伴而来，相互恶化，最终严重威胁患者生命健康。对于这样一个跨器官、多系统的综合征，我们的降压策略应该是“一刀切”，还是“分期而治”？
近日，著名的JAMA子刊JAMA Network Open发表了一项重磅研究，首次回答了这个问题。研究基于中国农村高血压控制项目（CRHCP）的3.3万例数据，按CKM综合征分期，逐一审视强化降压的获益与风险。结果令人深思：CKM综合征分期越晚，强化降压的全因死亡获益越弱——在CKM 4期患者中，强化降压的全因死亡风险与常规治疗无差异。
CRHCP项目：
扎根中国农村的高血压防控标杆
研究的数据源自中国农村高血压控制项目（CRHCP），这是中国医科大学附属第一医院心血管内科孙英贤教授团队领衔的一项大规模随机对照试验。项目覆盖辽宁、吉林、陕西三省的326个村庄，纳入33 995例≥40岁的高血压患者，旨在比较强化降压和常规治疗的对高血压患者健康结局的影响，是迄今为止中国农村地区规模最大的高血压干预研究之一。
CRHCP项目的核心创新在于：由经过统一培训的乡村医生等非医师类社区医疗人员主导，实施目标为<130/80 mmHg的综合血压管理策略，为制定针对多病共存高危人群的未来临床指南和医疗体系策略提供了参考依据。
项目成果斐然，此前已在Lancet等顶级期刊发表多项重磅结果。本次发表于JAMA Network Open的分析，是CRHCP项目的又一次深度挖掘——首次将2023年美国心脏协会提出的心血管-肾脏-代谢综合征分期框架引入降压治疗的效果评估，为这一新概念提供了首个基于随机对照试验的循证证据。
研究是怎么做的？
本研究是CRHCP项目的事后分析，数据源自2018年5月～2023年3月开展的CRHCP项目，总共纳入33 736例高血压患者。
研究参考 2023 年美国心脏协会（AHA）发布的分类标准，结合临床可用数据对患者进行 2～4 期分类（由于所有受试者均患有高血压，故不包含 0 期和 1 期） ：
CKM 2期为有代谢危险因素或中度以上CKD、无临床CVD且10年心血管风险<20%；
CKM 3期为亚临床CVD或10年心血管风险≥20%、无临床CVD；
CKM 4期为临床CVD。
常规组接受当地的常规治疗，强化组的目标血压为<130/80 mmHg，方案由经过标准化培训的乡村医生在基层医疗机构实施，包括基于协议的阶梯式药物治疗、健康指导、家庭血压监测及提供免费或低价药物支持。
主要临床结局为复合主要心血管不良事件（卒中、心梗、心衰、心血管死亡）。安全性结局包括低血压、晕厥、伤害性跌倒及肾脏不良事件。
核心发现：
CKM综合征分期越晚，强化降压死亡获益越小
强化降压在所有CKM分期均显著降低复合心血管事件风险，且效应大小相似（表1）：CKM 2期风险降低39%，CKM 3期降低29%，CKM 4期降低33%；强化降压的心血管保护作用在各分期之间稳定一致，无统计学差异（交互作用P=0.53）。具体来看：
卒中的强化获益最为显著。强化降压使其风险在CKM 2期降低39%，CKM 3期降低33%，CKM 4期降低31%，所有结果均达统计学显著性，且组间无交互作用。
心血管死亡方面，CKM 2期降低54%，获益显著；CKM 3期和4期虽有估值的降低（分别为24%和19%），但未达到统计学显著性。
全因死亡：
分期越高，获益越弱
这是本研究最核心的警示。
强化降压对全因死亡的影响呈现明显的分期梯度：CKM 2期全因死亡风险降低27%，CKM 3期降低18%，而CKM 4期全因死亡风险与常规治疗无差异（HR 1.02）。交互作用P=0.10，呈边缘显著（表1）。
表1.强化降压对心血管事件和全因死亡的影响
强化降压的安全性事件呈现独特的倒“U”型分布——CKM 3期患者风险最高（表2）。
强化降压的低血压风险在各分期均显著增加：CKM 2期增加79%，CKM 3期增加134%，CKM 4期增加123%。CKM 3期的低血压风险点估计值最高。
肾脏不良事件呈现相似趋势：CKM 2期无显著增加，CKM 4期无显著增加，而CKM 3期风险增加53%，虽经多重比较校正后未达统计学显著性（P=0.06），但趋势明确，值得临床警惕。
伤害性跌倒风险在CKM 3期也呈现升高趋势（增加69%，未达统计学意义）。
表2.强化降压的安全性风险
尽管CKM 3期安全性风险最高，但净获益分析显示：所有分期的获益均大于风险。净获益值分别为CKM 2期1.58、CKM 3期2.53、CKM 4期2.15。
亚组分析显示：≥60岁患者净获益高于<60岁，男性患者净获益高于女性，不同教育水平间无显著差异。
机制解读：CKM分期的“分水岭”在哪？
研究者深入剖析了两个关键问题：为什么CKM 4期患者全因死亡获益消失？为什么CKM 3期患者降压获益最大、但安全性风险也最高？
CKM 4期：非心血管死亡成为“天花板”
在CKM 4期阶段，患者已发生临床心血管疾病和器官损伤，其整体衰弱已不可逆转。研究团队指出，此时非心血管死亡的竞争风险显著增加——感染、肿瘤、衰弱等成为死亡的重要驱动因素。强化降压虽能预防心血管事件，却无法改变这些非心血管结局的进程。当全因死亡的驱动因素已不限于血压时，降压治疗的边际获益自然被“稀释”。
CKM 3期：高风险储备与低生理储备的并存
CKM 3期患者处于风险积累的临界点。这一阶段属于“亚临床”状态——患者已有代谢紊乱、肾功能下降、亚临床动脉硬化，但尚未发生临床事件。这种“高风险储备”使他们成为强化降压获益最大的群体：绝对风险高，干预的绝对获益自然更大。
CKM 3期患者另一大特点是低储备。首先，CKM 3期患者的eGFR已下降至平均84.4 mL/min/1.73m²，肾脏自动调节能力受损，血压降得过低可能导致肾灌注不足，引发eGFR急性下降，形成肾血流动力学的“J曲线”效应。其次，CKM 3期平均年龄71.8岁，是三个分期中最高的，高龄本身意味着自主神经功能减退、压力反射敏感性下降，使他们更容易发生体位性低血压和跌倒。
正是这种“高风险储备”与“低生理储备”的并存，使CKM 3期成为强化降压获益最大、但安全性风险也最高的特殊人群——治疗的“双刃剑”效应在这一阶段体现得最为淋漓尽致。
临床启示：CKM分期指导降压策略
该研究首次为CKM综合征的分期治疗提供了循证依据。强化降压（<130/80 mmHg）在所有分期均显著降低心血管事件，净获益均为正，支持临床推广应用。但不同分期的获益-风险特征迥异，治疗策略也需相应调整：
CKM 2期：心血管获益显著，全因死亡下降27%，安全性风险相对较低。策略为积极强化降压，目标<130/80 mmHg，常规随访即可。
CKM 3期：心血管绝对获益最大，但安全性风险也最高——低血压、肾损伤需高度警惕。策略为强化降压联合严密监测，重点关注eGFR、体位性血压和电解质变化。启动治疗时应从小剂量开始、缓慢滴定，监测eGFR下降速率（若下降>30%需评估是否过度降压），并主动询问体位性头晕症状。
CKM 4期：心血管事件仍可预防，但全因死亡获益消失——非心血管死亡竞争风险显著增加。策略为继续降压以预防再发事件，但需跳出“血压中心主义”，加强共病管理、关注整体预后。对于预期寿命有限的患者，可与共同决策适当放宽目标。
值得注意的是， 该研究存在以下几方面局限性：首先，作为CRHCP项目的事后分析，尽管该研究采用了严谨的统计方法控制混杂因素，仍可能存在残留混杂。其次，CKM分期基于现有临床数据划分，缺乏影像学、生物标志物等更精确的验证手段，可能影响分期准确性。第三，因所有参与者均为高血压患者，本研究无法评估CKM 0~1期人群的强化降压效果。最后，研究全部在基层医疗环境开展，结果推广至医疗资源丰富地区或城市化环境时需谨慎考量。
结语
这是我国第一项基于CKM综合征分期的强化降压效果评估研究。3.3万中国患者的数据，为我们揭示了一个朴素而深刻的道理：CKM分期越高，疾病越复杂，降压治疗的效果因“边际效应”会逐渐递减。
从“治血压”到“治病人”，从“一刀切”到“分期而治”——这项研究启示我们：降压治疗的要义，在于立足患者的疾病阶段，在治疗获益与安全风险间找到最佳平衡点，实现更具科学性与个体化的血压管理。
参考文献：
Lu J, et al. Intensive blood pressure control and cardiovascular outcomes across cardiovascular–kidney metabolic syndrome stages: a post hoc analysis of the China Rural Hypertension Control Project. Journal of the American Heart Association. 2024.
（来源：《心肾代谢时讯》编辑部）
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