编者按：血压降得越低越好吗？这个问题困扰了心血管医生几十年。
SPRINT研究说：无糖尿病患者，<120 mmHg更好！
ACCORD研究说：糖尿病患者，不推荐常规降到<120 mmHg。
2023年ESH指南说：大部分患者先降到130 mmHg再说。
2024年ESC指南说：能耐受就降到120 mmHg。
——到底听谁的？
近期，著名期刊BMJ Medicine发表了一项重磅荟萃分析，直接对比了120 mmHg和130 mmHg这两个最主流的强化降压目标。结果既让人意外，又发人深省：两个目标对心血管的保护作用差不多，但肾脏安全性完全不同。
指南"打架"，医生犯难：最佳降压目标悬而未决
高血压是全球心血管疾病和慢性肾脏病的首要可干预危险因素，降低血压的益处毋庸置疑，但“降到多少”始终悬而未决——目标太高则心血管保护不足，目标太低又可能带来肾脏损伤、低血压、晕厥等风险。最令人纠结的是高风险患者：糖尿病患者、卒中病史患者、慢性肾脏病人群，他们的最佳目标到底是多少？
近期临床试验结果相互矛盾，有的支持<120 mmHg，有的支持<130 mmHg，导致国际指南也各执一词：
2023年ESH指南建议大部分患者先降至<140 mmHg，耐受良好者可降至<130 mmHg；
2024年ESC指南则推荐能耐受的患者将收缩压降至120-129 mmHg；
KDIGO 2021提出慢性肾脏病患者目标<120 mmHg；
而WHO 2022建议所有高血压患者目标<140/90 mmHg，高风险患者可考虑<130/80 mmHg。
简单说：指南“打架”，医生犯难——到底该听谁的？
核心发现：心脏获益“旗鼓相当”，肾脏风险“大不相同”
为明确高危人群的最佳降压目标，研究者开展了一项荟萃分析，纳入 18 项随机对照试验，共涉及 60 629 例受试者 。该研究直接对比了两种强化收缩压目标（<120 mmHg与<130 mmHg）相对常规治疗的有效性与安全性 。结果显示，两种目标对心肌梗死、卒中及心血管死亡等主要不良心血管事件具有相似的保护效能 ；然而，<120 mmHg目标显著增加了低血压、心动过缓及肾功能受损的风险 。
强化组的主要不良心血管事件（包括心肌梗死、卒中、心力衰竭）的整体风险降低18%（HR 0.82，95%CI：0.78~0.87）（图1）。分层分析显示：
<120 mmHg目标：风险降低16%（HR 0.84）；
<130 mmHg目标：风险降低31%（HR 0.69）。
值得注意的是，虽然<130 mmHg组的风险降低值看似更低，但亚组差异检验显示两者无统计学差异（交互作用P>0.05）。这意味着从心血管保护角度看，<120 mmHg并不优于<130 mmHg。
图 1：强化降压与常规降压目标对主要不良心血管事件（MACE）风险影响的森林图
心肌梗死风险降低16%;
卒中风险降低20%;
心力衰竭风险降低25%。
这是本研究最核心的警示。
强化降压呈现出“双重面孔”：一方面保护微血管（减少白蛋白尿），另一方面却损伤大血管/血流动力学（导致eGFR显著下降）。
白蛋白尿：降低16%（仅<120 mmHg组） 。
复合肾脏结局（包括eGFR下降≥50%或进展至终末期肾病）：整体风险增加40%（HR 1.40，95%CI：1.01~1.94）。
风险梯度明显：<120 mmHg目标导致的肾功能受损风险显著高于<130 mmHg目标（交互作用P=0.001）。这意味着，追求更低血压的患者，需要承受更高的肾脏损伤代价。
图 2：强化降压与常规降压目标对复合肾脏结局风险影响的森林图
虽然研究并未发现强化治疗和终末期肾病显著增加有关，但不足以解除警惕。研究者认为，大多数试验随访时间有限（3～5年），不足以观察到终末期肾病事件，而eGFR下降≥50%是终末期肾病的公认强预测因子，在试验时间窗内更敏感。
除外肾脏风险，强化降压（尤其是<120 mmHg）带来的其他安全性风险也不容忽视，且呈现明显的剂量-反应关系。数据显示：
整体强化组低血压风险增加124%，而<120 mmHg组更是高达226%，远高于<130 mmHg组的32%；
晕厥风险整体增加52%，<120 mmHg组增加50%，<130 mmHg组增加88%，两组没有统计学差异；
电解质异常整体增加22%，主要体现在<120 mmHg组；
心动过缓在整体强化组无显著增加，但<120 mmHg组单独分析显示风险增加113%。
这些结果意味着，追求更低血压的患者，不仅要承受肾脏损伤的风险，还要面对低血压、晕厥等日常生活中的安全隐患——这些不良事件直接影响患者的生活质量和治疗依从性，甚至可能引发跌倒等严重后果。
精准医疗：给医生的三项“定制化”建议
基于本研究的核心发现，研究者指出，降压治疗不应“一刀切”，而应采取个性化的风险评估策略，为不同患者选择最合适的目标值：
对于大多数高危患者，尤其是已经患有或面临慢性肾病风险的人群，130 mmHg是一个更稳健的目标。这一水平能在提供充足心血管保护的同时，最大限度地降低肾脏损伤和安全事件的风险，是实现获益-风险平衡的最佳“折中点”。
更严格的120 mmHg目标不建议普遍使用，仅可考虑以下两类特定人群：
心血管风险极高但肾脏基础良好的患者（如年轻、eGFR正常、无白蛋白尿的高危人群）；
以减少尿蛋白为首要临床目标的患者（如早期糖尿病肾病，需最大限度延缓微血管损伤）。在这类患者中使用120 mmHg目标时，仍需密切监测不良反应。
无论选择何种目标，在强化降压过程中都必须严密监测肾功能（eGFR、尿白蛋白）及电解质，同时警惕体位性低血压的临床症状。唯有通过定期随访和动态调整，才能防止“过度降压”适得其反，真正实现个体化治疗的临床价值。
参考文献
Zhang Y, et al. Outcome specific optimal systolic blood pressure targets in high risk patients, balancing cardiovascular benefits, renal risks, and cancer prevention: meta-analysis of randomised controlled trials. *BMJ Med*. 2026;5:e001791. doi:10.1136/bmjmedicine-2025-001791
（来源：《心肾代谢时讯》编辑部）
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