2023年ESC首次将ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不稳定性心绞痛整合为同一部ACS管理指南（图1）^[1]。ESC指南工作组主席Robert Byrne指出：“心脏病学界已认识到，这些患者代表了一个疾病谱系，在初步分诊后，大部分诊疗措施遵循共同路径。”

图1. 2023 ESC ACS指南历程

2025年AHA也紧随其后发布了ACS共同管理指南^[2]。这种整合的临床基础在于：高危心电图的识别不应被“ST段是否抬高”所割裂。例如，aaVR导联抬高伴广泛ST段压低可能是左主干病变，必须等同于ST段抬高来紧急处理。正是这些跨越传统分型的共识，推动了两部指南在血运重建总体策略上趋于一致——高危患者应尽早恢复罪犯血管血流，同时对多支病变的处理给出了更为细致的分层建议。

关于STEMI合并多支血管病变的处理策略，临床经历了从“只做罪犯血管”到“尝试同期完全血运重建”再到“分层个体化”的演变过程。早期PRAMI、CULPRIT等研究初步证实，完全血运重建能够降低患者心源性死亡、非致死性心梗及顽固性心绞痛等复合终点事件^[3]，但这类研究存在样本量小、病例选择偏倚等局限：PRAMI研究仅入选465例，历时5年仅纳入筛选病例的五分之一，且非梗死相关动脉（non-IRA）重度狭窄的定义为>50%，与现行介入适应证并不完全吻合。CULPRIT研究同样存在类似问题。

2014年一项纳入26项研究（3项RCT+23项非随机研究）的系统回顾与Meta分析进一步厘清关键方向：急诊PCI时同期干预非梗死相关血管会显著增加住院死亡率，而分期PCI策略可降低住院死亡风险，且无论在住院期间还是出院后完成分期血运重建，均能改善患者长期预后（图2）^[4]。

图2. 不同时间分期PCI对长期死亡率的影响（平均随访时间14.5个月）

更大规模的多中心随机对照研究COMPLETE进一步夯实证据，该研究纳入4041例患者，结果显示成功开通罪犯血管后实施完全血运重建，可使心血管死亡、心肌梗死的主要复合终点风险显著下降25%（HR 0.74, P=0.004）^[5]。尤为关键的是，该研究并未采用急诊同期处理模式，多数患者通过择期、分次方式完成血运重建，直接印证了分期策略的安全性与明确获益。

钱教授指出，急诊同期完全血运重建虽可减少再次手术、提升患者接受度，但与之伴随的风险同样突出：手术时间延长、造影剂用量增加提升肾病风险、放射暴露增多；更重要的是，急性期干预会使更多心肌处于缺血危险中，一旦出现无复流或血管丢失，将造成灾难性后果；同时，心梗急性期血管痉挛易导致非梗死相关血管狭窄程度被高估，可能引发过度治疗。

综合以上循证证据，2023年ESC指南和2025年AHA指南形成一致推荐：对于血流动力学稳定、梗死相关血管PCI无并发症、非梗死相关血管病变简单、肾功能正常的选择性患者，可谨慎考虑急诊同期完全血运重建，但推荐级别仅为Ⅱb类，提示临床需严格筛选、避免常规开展。

对于合并心源性休克的STEMI多支血管病变患者，临床直觉曾认为“休克状态下心肌供血需求更高，应尽量完全开通血管”。但CULPRIT-SHOCK研究彻底改变了这一认知^[6]。

研究纳入706例合并心源性休克的急性心梗患者，结果显示急诊同期完全血运重建会显著增加患者30天全因死亡和肾脏替代治疗风险，这一不良预后趋势持续至术后1年，且死亡风险主要集中在术后30天内。尽管仅处理罪犯血管组的再次血运重建率和心力衰竭再住院率更高，但硬终点（死亡和肾衰竭）的劣势使得多支血管PCI在休克患者中得不偿失（图3）。

图3. 即刻的完全血运重建与仅处理罪犯血管PCI一年内全因死亡率或肾替代治疗发生率

该研究虽存在局限性：如纳入了CTO病变要求同期处理、完全血运重建率仅81%、未纳入左室功能指标等，但其结论已深刻影响指南制定。2025年AHA指南明确将“在合并心源性休克的STEMI患者中常规对非罪犯血管进行PCI”列为Ⅲ类推荐，且标注为“有害”。中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）同样建议：STEMI合并心源性休克患者只开通梗死相关血管，对非梗死相关血管不行PCI。仅极少数情况下（non-IRA狭窄≥90%、血流<TIMI 3级、且为非CTO病变）才有同期PCI的强指征^[7]。

血流生理学评估（FFR）是优化冠心病介入治疗的重要工具，在ACS合并多支血管病变的决策中，其应用价值已得到研究验证，但同时也存在明确的适用边界。

DANAMI-3-PRIMULTI研究和FRAME-AMI研究均证实，FFR指导下的非梗死相关血管血运重建策略可显著改善患者预后，其中DANAMI-3-PRIMULTI研究显示，FFR指导完全血运重建可将主要终点事件发生率从22%降至13%（中位随访27个月，HR 0.56, 95%CI：0.38–0.83, P=0.004），风险降低44%，且差异主要由缺血驱动的再血管化减少驱动（图4）^[8]。

图4. DANAMI-3-PRIMULTI研究FFR指导的完全血运重建主要终点事件发生率

FRAME-AMI研究则发现，FFR指导策略优于单纯造影指导策略，研究中60%的患者实现同期血运重建，40%在住院期间分期完成，两种方式均能兼顾安全性与有效性（图5）^[9]。

图5. FRAME-AMI研究主要终点的Kaplan-Meier曲线

但功能学评估的应用并非适用于所有ACS人群，两项大型临床研究得出阴性结果，证实FFR指导策略在STEMI及极高危NSTE-ACS患者中，并未改善1年主要不良心血管事件，证据存在一定争议^[10]。

基于现有不一致的研究结果，2025年AHA指南对功能学评估给出了谨慎的Ⅱb类推荐（可以考虑，但证据不充分），仅建议在拟行多支血管PCI的NSTE-ACS患者中，可考虑对非罪犯血管狭窄进行血流生理学评估，以辅助血运重建决策；而在STEMI患者中，指南不推荐常规使用FFR指导非梗死相关血管干预，仍以冠状动脉造影评估作为主要依据，这一定位也符合当前ACS急诊救治的临床实际。

ACS合并多支血管病变的治疗决策绝非单一策略可覆盖，钱菊英教授强调，临床需结合患者整体状态、冠脉病变特点、术者经验及医疗条件进行个体化综合判断，构建全面的评估体系。

患者层面的评估核心包括心肌缺血严重程度、心功能状态（是否合并心源性休克）、肾功能水平、糖尿病等合并症、预期寿命及生活质量；病变层面需区分简单多支病变与复杂多支病变，重点关注梗死相关血管的血栓负荷、闭塞程度，非梗死相关血管的钙化、迂曲、慢性完全闭塞、左主干受累等情况，同时判断血管供血范围与存活心肌数量；此外，术者操作经验、器械设备条件以及患者的治疗依从性、经济状况，也是决策中不可忽视的因素。