编者按：

2型糖尿病、肥胖症、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）、慢性肾脏病和心力衰竭常共存，仅观察糖化血红蛋白（HbA1c）或体重，难以完整判断治疗是否覆盖代谢相关共病风险。近期，中华医学会内分泌学分会发布《多靶点肠促胰素受体激动剂在代谢相关共病管理中的应用专家共识》（以下简称共识），基于检索至2026年5月31日的证据形成30条推荐意见，覆盖人群识别、糖重管理、代谢相关共病、剂量递增、药物转换、安全性和随访[1]。本文沿“人群识别—糖重共管—共病证据—规范用药—长期随访”梳理共识的临床路径。

为什么需要“多靶点”：同一患者往往不只有一个管理目标

多靶点肠促胰素受体激动剂在激活胰升糖素样肽-1（GLP-1）受体的基础上，同时作用于葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体和（或）胰升糖素（GCG）受体。GIP/GLP-1双受体激动剂兼具葡萄糖依赖性促胰岛素分泌、食欲调节和改善脂肪组织功能等作用；GCG/GLP-1双受体激动剂则通过GCG通路进一步促进能量消耗、肝脏脂质氧化和内脏脂肪动员。GIP/GLP-1/GCG三受体激动剂及GLP-1/胰淀素复方制剂仍处于研究阶段[1]。

对中国人群而言，BMI只是代谢风险评估的起点。相对较低BMI水平下即可出现腹型肥胖、内脏脂肪蓄积、胰岛素抵抗和MASLD，因此还需结合腰围、HbA1c、血脂、血压、肝肾功能、尿白蛋白/肌酐比值、肝脏影像及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）风险识别代谢表型；老年人、绝经后女性和肌少症高风险者还应关注体成分、握力、步速与骨密度。药物选择需综合已获批适应证、共病证据、胃肠道耐受性、低血糖和肌肉骨骼风险、费用及患者偏好[1]。

表1. 多靶点肠促胰素受体激动剂分类、作用机制与临床定位[1]

把糖和体重一起管：疗效评价不再只看HbA1c

对2型糖尿病合并超重或肥胖者，共识建议在生活方式干预基础上，尤其针对腹型肥胖、MASLD、血脂异常或心血管-肾脏-代谢（CKM）风险较高的人群，依据适应证考虑已获批多靶点药物。疗效评价应同时纳入HbA1c达标、避免低血糖、体重与腰围下降，以及血压、血脂和心肾肝风险变化[1]。

随机对照研究已同时覆盖血糖和体重结局。SURPASS-2研究中，替尔泊肽15 mg治疗40周后HbA1c和体重分别下降2.30个百分点和11.2 kg，司美格鲁肽1 mg组相应下降1.86个百分点和5.7 kg[2]。中国DREAMS-1研究中，玛仕度肽6 mg治疗24周的HbA1c降幅较安慰剂大2.02个百分点，81.8%的受试者达到HbA1c＜7.0%[3]。因此，疗效判断需同步观察血糖与体重；与胰岛素、磺脲类或格列奈类联用时，还应评估低血糖风险并调整剂量。

表2. 多靶点肠促胰素受体激动剂治疗2型糖尿病的关键随机对照试验数据[1]

体重降下来之后：3个月复评，达标后需进行维持治疗

对于BMI≥28 kg/m²，或BMI≥24 kg/m²且至少合并1项体重相关代谢异常的成人，共识推荐在结构化生活方式干预基础上，依据获批适应证考虑多靶点肠促胰素类减重药物[1]。SURMOUNT-1研究中，无2型糖尿病的超重或肥胖成人接受替尔泊肽15 mg治疗72周，平均体重下降22.5%，62.9%的受试者体重下降至少20%[4]。GLORY-1研究中，中国无2型糖尿病的超重或肥胖成人接受玛仕度肽6 mg治疗48周，平均体重下降14.01%，49.5%的受试者体重下降至少15%；基线肝脏脂肪含量≥10%者的肝脂相对下降80.2%[5]。

治疗3个月是判断早期应答和调整方案的关键节点。复评应同时观察体重下降比例、腰围、HbA1c、耐受性和依从性；若在剂量充分、依从性良好时体重下降不足5%，应重新评估饮食运动、继发性肥胖、合并用药及当前方案。达到阶段性治疗目标后，应及时评估并制定后续维持治疗方案[1]。

表3 多靶点肠促胰素受体激动剂治疗肥胖的关键随机对照试验数据[1]

从糖重指标到共病结局：肝脏、心肾与睡眠证据分层评价

在代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）领域，SYNERGY-NASH研究纳入伴中重度肝纤维化的MASH患者，替尔泊肽15 mg治疗52周后，MASH消退且无纤维化恶化的比例为62%，安慰剂组为10%；纤维化改善至少1期且无MASH恶化的比例分别为51%和30%[6]。GCG/GLP-1双受体激动剂已在临床研究中显示可降低肝脏脂肪含量。

在合并动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者中，SURPASS-CVOT研究以度拉糖肽为阳性对照。替尔泊肽在3点主要不良心血管事件（MACE-3）主要终点上达到非劣效性（HR=0.92，95.3%CI：0.83～1.01）；事后分析显示，其由6项事件构成的心肾复合终点风险亦低于度拉糖肽组（HR=0.84）[7]。SUMMIT研究则显示，在肥胖合并射血分数保留型心力衰竭患者中，替尔泊肽使心血管死亡或心衰恶化复合终点风险降低38%，同时改善健康状态和运动能力[8]。治疗方案应根据患者的具体共病和适应证统筹制定，并合理联合SGLT2抑制剂、肾素-血管紧张素系统阻断剂、他汀类药物及其他降压药物。

对肥胖合并中重度OSA患者，SURMOUNT-OSA研究中替尔泊肽组呼吸暂停低通气指数较基线分别下降25.3和29.3次/h，43.0%和51.5%的受试者达到预设临床缓解标准[9]。共识建议在睡眠专科评估基础上将规范减重纳入综合治疗；持续气道正压通气的调整依据复查睡眠监测和专科判断。肥胖合并膝或髋骨关节炎者同样需规范减重，以减轻机械负荷并改善功能[1]。

表4. 多靶点肠促胰素受体激动剂心血管与肾脏结局关键数据[1]

剂量递增与药物转换：以耐受性和个体目标动态调整

多靶点肠促胰素受体激动剂通常从低剂量起始，根据患者的胃肠道耐受情况逐步增量；如不良反应较明显，可适当延长剂量递增间隔。通常从说明书推荐的起始剂量开始，每4周或更长时间评估后再递增；老年、低体重、胃肠道敏感、慢性肾脏病、心衰或既往不耐受者，可将递增间隔延长至6～8周[1]。这一策略旨在减少恶心、呕吐、脱水、停药及容量不足相关肾功能波动。

不同药物之间没有可靠的等效剂量换算。转换时可在原药下一个给药周期启动新药，并从新药起始剂量或较低剂量重新递增；因中重度胃肠道反应换药者，应待症状缓解后再启动。单靶点GLP-1受体激动剂在充分耐受剂量下治疗3～6个月，血糖或体重仍未达个体目标，或合并腹型肥胖、内脏脂肪显著蓄积及MASLD等共病时，可结合适应证评估升级至已获批多靶点药物；初诊即存在多重代谢共病特征者，也可在确认适应证、禁忌证和可及性后评估多靶点治疗[1]。

全程安全管理：兼顾胃肠道耐受、肌肉骨骼与长期随访

恶心、腹泻、便秘、呕吐和消化不良多见于起始与递增阶段。少量多餐、减少高脂与油炸食物、保证水分摄入，并在症状明显时暂停递增、维持当前剂量或回退剂量，是主要处理路径。出现持续剧烈上腹痛、向背部放射痛、反复呕吐或发热时，应停药并评估胰腺炎和胆囊疾病；处方前还需询问甲状腺髓样癌及2型多发性内分泌腺瘤病个人或家族史[1]。

减重期间，应同步监测肌量、肌力和骨骼风险。共识建议每周至少进行2次抗阻训练，并保证蛋白质摄入1.0～1.2 g·kg-1·d-1；老年、低体重、肌少症或骨质疏松高风险者在基线和随访中评估体成分、握力、步速和骨密度。已有中重度糖尿病视网膜病变或基线HbA1c较高者，启动前进行眼底评估并采用较缓慢的降糖与递增策略；妊娠和哺乳期禁用，有备孕计划者按说明书提前停药，通常至少提前2个月[1]。

随访可按基线、4～8周、3个月、6个月和12个月推进：早期关注胃肠道反应、体重、血糖、心率和进食饮水；3个月判断疗效与依从性；6～12个月复评肝肾功能、尿白蛋白/肌酐比值、体成分、OSA症状及高风险项目。合并MASH高风险、慢性肾脏病、心衰、OSA、骨质疏松或肌少症者应进入多学科协作路径[1]。

小结

这份共识围绕多靶点药物的临床应用，提出从代谢表型评估、血糖与体重管理，到共病风险控制、剂量调整和长期随访的全程管理路径。对于中国患者，治疗决策需综合考虑BMI、腰围、内脏脂肪蓄积、MASLD及CKM风险；疗效评价除HbA1c和体重变化外，还应关注相关共病的改善情况、治疗耐受性、肌肉和骨骼健康以及治疗依从性。临床应根据适应证及相应人群的循证证据选择药物，并通过定期随访评估疗效和安全性，及时调整治疗方案，实现代谢相关共病的长期规范管理。

参考文献

[1] 中华医学会内分泌学分会. 多靶点肠促胰素受体激动剂在代谢相关共病管理中的应用专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2026, 42(8): 733-744. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20260602-00259.

[2] Frias JP, Davies MJ, Rosenstock J, et al. Tirzepatide versus semaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2021, 385(6): 503-515. DOI: 10.1056/NEJMoa2107519.

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[8] Packer M, Zile MR, Kramer CM, et al. Tirzepatide for heart failure with preserved ejection fraction and obesity[J]. N Engl J Med, 2025, 392(5): 427-437. DOI: 10.1056/NEJMoa2410027.

[9] Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, et al. Tirzepatide for the treatment of obstructive sleep apnea and obesity[J]. N Engl J Med, 2024, 391(13): 1193-1205. DOI: 10.1056/NEJMoa2404881.

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