编者按：

心肌病是一组病因、遗传背景与临床表型高度异质的心肌结构或功能异常的疾病。相似的心脏表型之下，可能潜藏着截然不同的病因机制；而传统风险指标，往往难以充分揭示个体风险。正因如此，心肌病更需要精准诊疗，从个人延伸至家族。

第37届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2026（GW-ICC/AHS.26）期间，中国医学科学院阜外医院心肌病中心宋雷教授深入解读《中国心肌病综合管理指南2025》[1]，阐释了精准医学在心肌病的早期诊断、分子分型、风险预警、靶向治疗、康复随访及遗传管理中的实践路径。

从疾病负担出发，再识心肌病

心肌病疾病负担日益加重

心肌病分为心室心肌病和心房心肌病，前者包括肥厚型心肌病（HCM）、扩张型心肌病（DCM）、限制型心肌病（RCM）、致心律失常性心肌病（ACM）、代谢性心肌病、综合征性心肌病、淀粉样变心肌病、其他心肌受累疾病和特异性心肌损伤9类。

整体疾病负担提示，心肌病并非罕见病，且呈显著增加趋势。国家心血管病中心心肌病专科联盟覆盖66家三级医院的诊疗数据分析显示，2021年心肌病门诊和住院人数较2017年分别增加38.6%和33.0%；2021年住院人数同比增长26%，高于冠心病21%的全国平均增长率（图1）[2]。

图1. 心肌病的疾病负担逐年增加

心肌病治疗负担重

心肌病的治疗模式差异大，医疗费用高。国家心血管病中心心肌病专科联盟另一项研究显示，心肌病患者次均住院费用高于急性心肌梗死和充血性心力衰竭。不同级别医院的心肌病收治类型、治疗模式差异显著。

心肌病遗传异质性高

心肌病致病突变阳性率高达约60%，以常染色体显性遗传为主。因此，心肌病诊疗不仅要关注本人的诊断、预后与治疗，更要关注后代及家族成员的筛查、生育规划和长期随访。

精准医学以分子遗传为切入点，从分子层面阐释疾病机制，并将相关信息转化为更适配个体需求的诊疗方案。这一精准路径贯穿心肌病诊疗全流程，覆盖早期确诊、疾病分类、分子分型、风险预警、靶向治疗、个体化康复，以及家族筛查和遗传阻断等环节。

遗传检测，早期诊断

基因检测已成为心肌病诊疗的临床规范与通用标准，当临床涉及患者诊断、预后判断、治疗决策、生育规划，或是需要明确亲属是否需长期随访时，推荐对符合心肌病诊断标准的患者进行基因检测。

以HCM为例，其8个肌小节相关基因对应的明确致病变异，在散发病例中的检出率约为30%，在有家族史的患者中约为60%。此外，遗传性DCM可能占原发性DCM的约40%，且以常染色体遗传为主；ACM的致病变异检出率在成人中约为60%，在儿童中可达约80%。

图2. HCM的诊断流程

基因检测可赋能心电、影像学检查，从分子水平明确疾病病因。严重传导障碍需关注LMNA、SCN5A等基因变异；预激综合征可提示PRKAG2变异心脏综合征。心脏磁共振延迟钆增强（LGE）是目前无创识别心肌纤维化最有效的方法，其分布范围、部位与形态亦有助于病因鉴别。

蛋白水平，疾病分型

即便为同一疾病、携带相同致病变异，若蛋白水平存在差异，也会造成临床表型与预后的显著不同。Duchenne型与Becker型肌营养不良均由DMD基因变异所致，但二者抗肌萎缩蛋白的功能缺陷程度不同，发病年龄和治疗方案存在明显差异。

基因水平，风险预警

一般DCM人群的年猝死发生率约为2%~3%，携带高危致病变异并伴相关危险因素者可达10%。

目前，高危基因型及其相关危险因素已成为ICD植入的重要依据，突破了LVEF<35%这一常规界限（图4）。对于部分高危基因型及伴随危险因素的患者，即使LVEF尚高于35%，仍需评估植入式心律转复除颤器（ICD）的必要性。

图3. DCM患者植入ICD筛选流程

针对核心机制的靶向治疗

梗阻性HCM的传统治疗包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、介入消融及改良扩大室间隔切除术。口服心肌肌球蛋白别构调节剂代表新的靶向治疗：玛伐凯泰（mavacamten）和阿夫凯泰（aficamten）的出现为患者和医生提供了更多非创伤性治疗的机会。

此外，法布雷病心肌病的酶替代治疗、转甲状腺素蛋白型淀粉样变性（ATTR）心肌病的靶药治疗，都是这一理念的实践应用。

个体化康复管理

在临床异常出现之前（表型阴性）者中，要考虑基因型，并根据基因型进行运动处方制定。对于基因型阳性、表型阴性的HCM患者，可考虑高强度或竞技运动；对于基因型阳性、表型阴性的DCM患者，除LMNA、TMEM43等高危变异携带者外，可考虑中高强度运动；ACM患者即使表型阴性，也不建议参加高强度运动。

基因型是长期随访和管理方案制定的依据。携带猝死高危基因的DCM或ACM患者，随访频率可由每年一次提升至每6个月一次，以及时发现疾病进展和新的风险信号。

家族筛查，遗传阻断

先证者检出致病或可能致病变异后，推荐亲属进行级联基因检测。亲属若检出该变异，应定期复查；未检出家族致病变异者，通常无需进一步临床评估和定期复查。若先证者未检出致病变异，或仅检出临床意义未明变异（VUS），一般不推荐直接对亲属开展基因检测，但应根据临床情况定期随访；若亲属检测有助于判断VUS的致病性，则可考虑开展。

心肌病是常见却表型复杂、与遗传密切相关的疾病，预后往往不良，也因此成为精准医学实践的重要领域。从早期诊断、鉴别诊断、分子分型到危险分层、靶向治疗、康复管理与遗传阻断，《中国心肌病综合管理指南2025》提供了心肌病精准诊疗的规范框架。真正理解并掌握精准医学理念，才能更好地读懂指南、指导临床。

研究方向：心肌病、心血管疾病精准医学的基础研究和临床转化应用。

主要兼职：国家心血管病专家委员会委员，国家心血管病中心心肌病专科联盟专家工作组组长，国家心血管系统疾病医疗质量控制中心心肌病工作组组长，中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会常务委员兼秘书长，中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组副组长，中国医师协会高血压专业委员会常务委员兼副总干事。核心期刊《中国分子心脏病学杂志》执行主编。

科研成果：作为负责人承担“2030国家科技重大专项”、 “国家自然科学基金”、国家“973项目”、国家“863项目”等。在Eur Heart J，Circulation，J Clin Invest，Eur J Heart Fail, Hypertension, Cir Cardiovas Genet等专业顶级期刊发表SCI论文110余篇。获北京市科技进步奖二等奖，华夏医学科技奖三等奖。

参考文献：

1.中国循环杂志,2025,40(5):420-462.

2.Lancet Reg Health West Pac.2024;46:101062

3.Lancet Reg Health West Pac. 2026;73:101943

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