成也？RDN；败也？不充分的消融

近年来，我国高血压患病率持续攀升，但其知晓率、治疗率和控制率依然处于低位，整体控制率仅约16.8%[1]。在庞大的患病人群中，有相当一部分为药物难以控制的难治性高血压。长期血压不达标，会导致心、脑、肾等靶器官的不可逆损害，显著增加心梗、心衰、卒中等心血管事件风险，给家庭和社会带来沉重负担。

在治疗遭遇瓶颈的当下，RDN应运而生。其核心原理在于通过微创介入的方式，精准阻断肾动脉周围的交感神经，从而抑制肾素释放、减少水钠潴留，同时切断肾脏向中枢传递的过度交感信号，从根本上降低交感神经系统的过度激活（图1）。凭借这一机制，RDN具备“一次操作、长期有效”的独特优势，能够有效降低患者血压。

图1. 肾交感神经对血压的调节

虽然机制可行，但RDN的发展充满了戏剧性反转：早期SYMPLICITY HTN-1/HTN-2研究获得了成功。随后，首个RDN假手术对照RCT（HTN-3）出乎意料的阴性结果使该技术陷入低谷。但研究者们在深入分析HTN-3的数据后发现，问题不在于技术本身，而在于“消融不充分”[2,3]。数据显示：

实验组平均每例仅消融11.2次；

仅19例患者实现了双侧四象限的完全覆盖；

30%仅完成过一例手术，且术中缺乏确认手段。

吸取经验教训后，二代假手术试验（SPYRAL、RADIANCE系列）采用了充分消融的策略，随后的RCT研究获得了成功，RDN也被FDA批准用于高血压，同时得到了各大指南的相继推荐，正式走入临床实践。

神经的“藏身地图”与“双向开关”

破译神经的“藏身地图”：360度环绕，深浅不一

人体组织学研究绘制了肾交感神经的精确分布图：它们不仅在血管周围呈360度均匀分布，且深浅极其悬殊。50%的神经分布在血管外腔2.14 mm以内，但最深可达6.39 mm（图2）。更关键的是，神经的深度随血管走行而变化：主干近端深达约6 mm，远端约4.5 mm，而一级分支处最浅且最密集，仅约2.5 mm[4-7]。

图2. 肾动脉横断面免疫荧光: 神经全周分布

这意味着，任何单一象限的遗漏，或者消融深度的不足，都会留下完整的神经“漏网之鱼”。这正是HTN-3中四象限覆盖率极低导致失败的解剖学根源。

锁定机制“双向开关”：一石二鸟，阻断恶性循环

肾交感神经并非单向通道，而是包含传入和传出神经的“双向环路”。传入神经将肾脏缺血信号上传至中枢，引发全身交感风暴；传出神经则下达指令，导致肾素释放、水钠潴留和血管收缩。在肾动脉周围进行充分的血管周围消融，能够同时阻断传入和传出这两条通路[8]。

因此，从病理机制角度也支持RDN必须充分消融，才能有效地双向阻断。

揭秘温度场“量化账本”：主干费时，分支讨巧

为了达到有效的消融半径（以54℃等温面为边界），消融主干近端需要24秒，远端需要16秒，而一级分支仅需9秒[9-10]。这组数据极具临床指导意义——结合解剖图，分支处的神经更浅、更集中，那么将消融焦点向远端和分支转移，不仅消融范围可以缩小，还能大幅缩短单点消融的时间。

从底层机制到临床硬终点，夯实充分消融的定局

在结合了理论依据及实践经验之后，临床逐步建立了充分消融的策略。动物模型及多项RCT研究证实了该策略的降压疗效。

动物实验发现：与单纯消融主干相比，主干与分支联合消融能最大程度地降低肾脏去甲肾上腺素（NE）含量，并显著降低肾皮质轴突密度。生物学研究也证实，只有将消融范围延伸至神经分布最密集的分支区域，才能真正实现交感神经的深度“去势”[11-14]。

国内外多个二代假手术RCT研究（如SPYRAL HTN-ON/OFF MED、RADIANCE系列，以及中国的NATURAL、SMART等）发现：患者术后24小时动态血压显著下降，其降幅至少相当于增加一种降压药物。更重要的是，它不仅实现了诊室血压的达标，更在晨峰血压和夜间血压这两个心血管事件高发的危险时段展现了显著的控制效果[15-19]（表1）。

表1. 二代假手术RCT研究

虽然RCT研究分别采用了射频、超声或酒精介导等不同能量平台，但取得阳性结果的技术底座是一致的：多电极环周消融、主干+分支联合覆盖、增加消融点数以及严格的术者培训[15-19]。

选对患者和方法，RDN充分消融的临床实践

如何将“充分消融”的理论转化为临床获益？需要精准的患者筛选与标准化的术中操作。

优选高应答人群

识别具有“高交感驱动”特征的患者是治疗成功的关键。临床预测因子包括：心率较快（>70次/分）、非肥胖，以及动脉僵硬度较低（血管弹性保留）。具有这些特征的患者往往能获得更显著的降压应答[20-21]。

术中“五步法”技术要点[22-25]（图3）

全覆盖：

实现360度四象限的环周消融，严禁遗漏任一象限；

螺旋回撤：

采用从远端向近端螺旋式回撤的操作，确保主干全程无死角；

扫清分支：

重点覆盖直径3~8 mm的所有分支血管及符合条件的副肾动脉；

深达靶点：

保证足够的总消融点数与单点能量时间，确保热能穿透覆盖至血管壁外4 mm以上的神经深度；

有效确认：

术中密切监测阻抗与温度变化，以此作为能量有效释放的客观反馈。

图3. 射频RDN充分消融五要点

复杂解剖的破局策略

面对成角过大或严重迂曲的分支，需借助进阶导丝技术（如反转导丝、双导丝技术）以建立稳定的支撑；对于超选困难的分支，可采用微导管交换或分支间导丝定位技术进行分区、逐支消融。所有技术手段的终极目标只有一个：确保导管“够得着”、电极“贴得稳”、能量“消得透”[26,27]。

争议与未来方向

回顾RDN的跌宕起伏，充分消融是其疗效唯一完全可控的技术变量。其核心标准可精准概括为：四象限覆盖+远端+分支+副肾动脉+足够的深度与时间。值得注意的是，虽然临床取得了一定的成功，但当前RDN的发展仍面临四大局限与争议：其一，“充分消融”缺乏统一定义，个体解剖变异导致固定方案难以保证一致去神经；其二，术中确认手段缺位，开发可靠术中终点是提升应答率的关键；其三，神经再生的长期影响有待监测，超过10年的数据仍需积累；其四，缺乏硬终点与成本效益证据，心血管事件及死亡获益目前多由血压降幅外推，结局试验与真实世界研究仍在推进中。

展望未来，RDN的发展方向在于将“充分消融”从依赖术者手感的经验变量，彻底转变为可定义、可验证的标准化技术体系。唯有如此，才能真正跨越个体差异的鸿沟，切实提升RDN的应答率，为高血压患者带来更一致、更可靠的临床获益。

专家简介

参考文献：

1.中国高血压防治指南 (2024年修订版)；

2.Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2014;370:1393-401;

3.Kandzari DE, et al. Eur Heart J 2015;36:219-27；

4. akakura K, eta.l J Am Col Cardiol 2014,64:635-43;

5. Alherton DS,et a.l Clin Anat 2012, 25.628-33;

6. Choe WS, et al, Sci Rep 2019;

7. Mompeo B, et al. Clin Anat 2012;

8. Kat surada K, et al. Hypertens Res 2021;44( 11): 1385- 1394；

9. Yao Z,et al. Hypertens Res 2026:49.916-25;

10.Yao Z,et al.JACC Asta 2026:6.263-8；

11. Mahfoud F, et al. J Am Col Cardiol 2015;66: 1766-75;

12.Tzafriri AR, et al. Sci Transl Med 2015;

13.Booth LC, Hypertension 2015;65:393-400;

14.Singh RR, Hypertension2019;

15. Böhm M, Lancet 2020;

16. Azizi M, Lancet 2018;

17. Kandzari DE, Circulation 2024;

18. Li Y, Eur Heart J 2024;

19. Jiang X, Circulation 2024；

20. Bdhm M, et al. J Am Col Cardiol 2021,78:1028-38；

21. Mahfoud F, et al. J Am Col Cardiol 2021;77:2909-19；

22. de Jong MR, et al. Hypertension 2016;68:707-14;

23. Gal P, et al. J Hum Hypertens 2015;29:292-5;

24. Wang J, et al. EClinicalMedicine 2024;

25. Barbato E, et al. Eur Heart J 2023；

26. BertogSC. etal. Eurointervention 2013;9:R83-R88;

27. BarbatoE, et al. Eur HeartJ 2023:4:1313-30.

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。