编者按：

转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）既可表现为心肌病，也可能以周围神经病变或多器官受累起病，其症状具有跨系统特征、表型随病程不断演变，进一步增加了早期识别的难度。

第37届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2026（GW-ICC/AHS.26）期间，上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授以“ATTR最新国内外指南与共识解读对比”为题展开报告，聚焦2026年发布的《遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性多学科管理专家共识》[1]，阐述筛查-诊断-分型-多协作管理的诊疗路径。

ATTR的发病机制与诊疗共识现状

ATTR是由于转甲状腺素蛋白（TTR）四聚体解离并错误折叠为淀粉样纤维，沉积于多组织器官所导致的进行性多器官功能障碍（图1）。衰老（野生型）或TTR基因突变（突变型/遗传型）可导致TTR结构不稳定，破坏TTR四聚体的固有构象，使单体亚基间的相互作用减弱，进而促进四聚体解离为单体；解离后的单体易发生错误折叠，聚集倾向显著升高，最终形成的淀粉样原纤维可通过直接压迫、细胞毒性、管腔阻塞和/或局部血液循环障碍造成组织器官损伤[2-5]。

图1. ATTR的发病机制

近年来，国内外发布了多项转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）诊疗指南与共识。其中，2026年我国发布的《遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性多学科管理专家共识》强调ATTR是一个系统性疾病，立足本土临床实践，重点搭建筛查、诊断、分型与转诊的协作路径[1]。该共识与2025年美国心脏病学会（ACC）发布的ATTR-CM简明指南在诊断原则上保持一致，但其主要面向我国各级医院，尤其是基层医疗机构，旨在破解临床中漏诊、误诊、延迟诊断的突出问题，同时从医疗体系层面推动分级诊疗落地、强化多学科协作团队建设。

中国ATTR共识凝聚六大要点

要点一：ATTR作为系统性疾病管理

ATTR，尤其是野生型ATTR，在我国存在严重的漏诊、误诊及延迟诊断问题导致患者治疗延误、预后不佳。

TTR基因突变位点与临床表型密切相关，呈现出随特定突变位点由“以多发神经病型为主”向“心肌病型为主”过渡的谱系特征，且部分位点表现为混合型。在流行病学上，遗传型（ATTRv）呈常染色体显性遗传且全球约5万例（中国常见突变为Val30Met及Ala97Ser）；而野生型（ATTRwt）全球患者达20~30万例，且在老年心衰及左室壁增厚人群中患病率极高，但目前中国对两型的流行病学确切数据及临床确诊数量仍严重缺乏。

要点二：多学科协作筛查与诊断路径

ATTR的临床表现

ATTR患者常因心脏、神经、肾脏或其他器官受累首诊于不同专科（图2），临床医生需详细采集患者临床表现、病史及家族史，首先识别ATTR高危临床场景；随后开展全面警示征评估以筛查疑似患者；疑似患者应遵循“先无创、后有创”的检查原则完成ATTR确诊，确诊后进一步开展分型及多器官受累情况评估。

图2. ATTR的临床表现

ATTR的辅助检查

生物标志物检测：一是心衰与心肌损伤指标，包括BNP或NT-proBNP（阈值为180 ng/L）、hs-cTnT（阈值为14 ng/L）；二是排查轻链淀粉样变性，包括血清游离轻链及血清、尿液免疫固定电泳。游离轻链κ/λ比值通常参考0.26~1.65，但肾功能会影响结果解释，应结合估算肾小球滤过率（eGFR）判断。

无创多模态影像检查：这类患者超声心动图可见心肌肥厚，但心电图出现QRS电压降低，这种室壁增厚与反常低电压的分离现象是重要线索；若合并肢体导联低电压、胸前导联R波递增不良或假性心肌梗死图形，应高度警惕（图3）。此外，房颤及室内、房室传导阻滞等心律失常也应关注。

图3. 心电图实例：低电压、胸前导联R波递增不良、

假性心肌梗死

超声心动图呈现室壁增厚与舒张功能减退：不明原因左心室壁厚度≥12 mm，且伴有明显的舒张功能障碍（≥2级）；组织多普勒e'和a'峰速度降低（<5 cm/s）；左心室整体纵向应变（GLS）绝对值<15%，尤其是存在“心尖保留”征象（即心尖部应变正常，而基底段/中间段应变减低，两者比值>1.0），也称为“草莓征”（图4）。

图4. 超声心动图实例：典型的草莓征

注：心尖部（中心区域） 应变正常（显示为深红色），而基底段和中间段（外圈区域） 应变显著降低（显示为浅红色或蓝色），呈现了典型的“心尖保留”（草莓征）。

心脏磁共振若显示与冠状动脉供血区域不符的弥漫性心内膜下或透壁延迟强化，可支持淀粉样变性评估；细胞外容积分数（ECV）超过40%具有支持作用，但并非诊断必需条件。

在Tc-PYP等核素骨显像检查中，心肌摄取达到2级或3级，提示ATTR；但需同步开展平面显像定量判定，1小时心脏/对侧胸廓比值＞1.5，或3小时比值＞1.3为阳性。需要注意的是，肥厚型心肌病、Danon病等疾病可能导致假阳性，核素检查结果需结合临床表现综合解读。

神经电生理检查中，神经传导检查常表现为以轴索损害为主的感觉运动神经病，感觉、运动神经动作电位波幅均可见下降；针极肌电图可提示四肢远端肌肉存在明确神经源性损害。此外，交感皮肤反应可检测到潜伏期延长、波幅降低，严重者甚至无法引出波形，提示自主神经受累；定量感觉测定则显示温度觉、震动觉阈值升高。

组织活检：当无创检查无法明确诊断时，可考虑组织活检。活检部位多样（如唾液腺、周围神经、心脏、肾脏、肠道、皮肤及腹部皮下脂肪等）。刚果红染色阳性且偏振光下呈苹果绿双折射，提示淀粉样物质沉积，但无法确定前体蛋白，需结合免疫组化、免疫荧光或质谱分析等进行分型。此外，因淀粉样蛋白分布不均，活检存在“假阴性”可能，临床需审慎解读阴性结果。

基因检测：确诊后还需进行TTR基因检测，区分遗传型与野生型，并评估多器官受累。遗传分型关系到后续风险评估、家族筛查与治疗规划，是诊断流程的必要组成部分。

ATTR的诊断标准

图5. ATTR的诊断标准

要点三：ATTR高危临床情景

当出现以下临床情景时应启动ATTR筛查：

有不明原因相关家族史，如快速进展性多发性神经病、心衰或心源性猝死；

无症状的TTR基因变异携带者；

THREE

不明原因或难治性心衰，尤其是射血分数保留的心衰；

FOUR

不明原因左心室肥厚；

FIVE

年龄≥65岁且存在低流速、低压力阶差或重度主动脉瓣狭窄；

不明原因慢性进行性神经病；

SEVEN

快速进展且对神经病变特异性治疗无应答的多发性神经病。

要点四：ATTR的警示征评估

临床中如何才能尽早“揪出”ATTR？关键在于以患者为中心，依据主导表型进行“警示征”评估，从而确立临床怀疑。针对以心脏表现为主的患者（如不明原因左室壁厚度≥12 mm），需重点排查病史、心电图、超声（如“心尖保留”）等多维度的ATTR-CM警示征；而针对以神经表现为主（如排除常见病因的慢性进行性感觉或运动神经病）的患者，则需结合家族史、自主神经功能障碍及消化道症状等，捕捉ATTRv-PN的蛛丝马迹。

要点五：ATTR多学科协作管理

ATTR规范管理需要心内科、神经科及其他相关专科共同参与。应完善覆盖ATTR相关科室的多学科协作诊疗机制，逐步建立ATTR分级筛查、诊断及转诊机制，充分发挥不同级别医院及专病中心的协同作用，以实现ATTR的早期诊断。

要点六：展望新技术

人工智能辅助影像学检查、正电子发射断层扫描等新技术，有望提升ATTR筛查和诊断能力，但仍应嵌入规范流程，与病史、家族史及多学科评估相结合。

ATTR的治疗：稳定TTR四聚体、减少TTR生成、清除已沉积的TTR

2025年美国心脏病学会（ACC）发布的ATTR-CM简明指南，聚焦确诊后的治疗选择、心衰管理、药物比较及经济学考量。ATTR确诊后的疾病修饰治疗主要分为三类策略：一是稳定TTR四聚体，二是减少TTR生成，三是清除已沉积的TTR。其中Tafamidis与Acoramidis属于TTR稳定剂；小干扰RNA、反义寡核苷酸疗法则通过抑制TTR合成发挥作用；单抗类药物可靶向错误折叠的TTR或淀粉样沉积物，促进其清除，但目前尚无临床应用。目前不同疗法的相对优势、联合治疗的获益、治疗反应评估及方案调整，仍需更多研究证据支撑。

临床需把握治疗窗口，尽早识别干预时机。若患者已处于NYHA心功能Ⅳ级，存在NT-proBNP显著升高、eGFR严重下降或六分钟步行距离明显缩短等表现，往往提示疾病已进展至晚期，可能错过疾病修饰治疗的最佳时机；此时需评估心脏移植等替代方案，并适时开展姑息治疗会诊。唯有实现早期确诊，才能尽可能为开展疾病修饰治疗争取时间窗口。

诚然，流行病学数据不足、ATTRwt确诊病例较少、筛查与转诊规范有待完善、地区间协作能力不均衡，仍是中国ATTR诊疗亟待破解的现实痛点。而依托共识逐步建立“全国—区域”协同网络，正是打破这些壁垒，推进早筛、早诊及全生命周期连续管理的核心方向。

参考文献：

1.中华医学会罕见病分会, 等. 罕见病研究, 2026, 5(2): 214-222.

2.Hou X, et al. The FEBS Journal, 2007, 274(7): 1637-1650.

3.Bulawa C E, et al[J]. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2012, 109(24): 9629-9634.

4.Saraiva M J M. FEBS Letters, 2001, 498(2-3): 201-203.

5.Sekijima Y. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2015, 86(9): 1036-1043.

6.Writing Committee, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2026, 87(5): 549-565.

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