研究背景

肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy，HCM）左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）的检测和监测对于临床诊治管理和预后评估具有重要意义。然而，HCM具有显著的临床异质性，其左室流出道梗阻具有明显的动态性。HCM患者的左室流出道梗阻并非固定不变，而是受到前负荷、心室收缩状态以及左室流出道和二尖瓣结构等多种因素影响。部分患者在静息状态下左室流出道峰值压力阶差并不明显，但在Valsalva激发或运动负荷下，随着静脉回流减少、左室腔室进一步缩小以及动态性左室流出道梗阻加重，可能出现显著的压力阶差。因此，对于静息状态下未达到梗阻标准的HCM患者，指南推荐根据患者临床情况进一步开展超声心动图激发试验，包括Valsalva激发及运动负荷等方法检出隐匿型LVOTO。简易激发试验具有操作简便、无需特殊设备等优势，其中Valsalva激发是临床实践中常用的激发方法之一；运动负荷试验有助于进一步深入理解患者血流动力学变化。

由于Valsalva激发的激发效果与患者配合程度及实际用力情况密切相关。传统的自我Valsalva激发（self-directed Valsalva，SDV）在实际操作中可能存在激发强度不足、动作不规范等问题，从而影响潜在LVOTO的检出。目标导向Valsalva激发（goal-directed Valsalva，GDV）则通过更加明确、标准化的操作要求，使患者达到相对稳定的激发状态，有望提高Valsalva激发试验的有效性。

本研究是一项多中心、观察性真实世界研究，覆盖中国23家医院，旨在利用中国多中心真实世界数据，系统评价成人HCM患者Valsalva激发相关超声心动图参数，并进一步比较自我Valsalva激发和目标导向Valsalva激发在识别肥厚型隐匿梗阻性心肌病方面的差异。

研究方法

研究纳入经常规超声心动图诊断的成人HCM患者，根据静息状态及激发试验后的左室流出道压力阶差，对患者进行血流动力学分型，并比较不同临床及超声心动图参数与LVOTO之间的关系。

研究首先对患者进行静息状态下的超声心动图检查，并根据临床情况实施Valsalva等激发试验，记录左室流出道峰值压力阶差（peak LVOT gradient，peak LVOTG）等相关超声心动图参数。在同时完成自我Valsalva激发和目标导向Valsalva激发的患者中，进一步比较两种激发方法对肥厚型隐匿梗阻性心肌病的检出能力，以及两种方法诱发的peak LVOTG水平和安全性。

研究共筛选1350例疑似HCM患者，最终纳入1239例患者进行分析。根据静息及激发状态下的LVOTO情况，患者分为肥厚型梗阻性心肌病、肥厚型隐匿梗阻性心肌病和肥厚型非梗阻性心肌病。

研究结果

研究结果显示，1239例成人HCM患者中，肥厚型梗阻性心肌病、肥厚型隐匿梗阻性心肌病和肥厚型非梗阻性心肌病分别占28%、30%和42%。这提示，在真实世界成人HCM人群中，约三分之一患者在静息状态下未表现出明显LVOTO，但经过激发试验后可发现潜在梗阻。进一步在同时完成自我Valsalva激发和目标导向Valsalva激发的586例患者中发现，目标导向Valsalva激发对肥厚型隐匿梗阻性心肌病的检出率显著高于自我Valsalva激发（40.8% vs. 24.1%，P<0.001）；与此同时，目标导向Valsalva激发诱发的左室流出道峰值压力阶差也明显高于自我Valsalva激发（28.17 mmHg vs. 18.74 mmHg，P<0.001）。这一结果表明，与相对依赖患者自主完成程度的Valsalva激发相比，更加规范、有效的目标导向Valsalva激发能够产生更充分的血流动力学激发，从而提高肥厚型隐匿梗阻性心肌病的识别率。

多因素分析进一步显示，在静息状态下，男性、收缩压、左房内径、最大左室壁厚度及左室射血分数与左室流出道峰值压力阶差独立相关；在Valsalva激发状态下，男性和左室射血分数仍与诱发的左室流出道峰值压力阶差显著相关。此外，本研究在真实世界临床应用中未观察到严重不良事件，提示在规范操作和适当监测的前提下，Valsalva激发超声具有较好的安全性和临床可实施性。

图1：HCM患者血流动力学表型分布

图2：目标导向Valsalva激发（GDV）与自我Valsalva激发（SDV）对肥厚型隐匿梗阻性心肌病检出率及左室流出道压力阶差的比较

图3：左室流出道峰值压力阶差相关因素的多因素回归分析。

A. 静息状态下peak LVOTG的相关因素；B.Valsalva激发状态下peak LVOTG的相关因素

研究意义

本研究的重要发现之一，是在中国真实世界成人HCM人群中，约三分之一患者属于肥厚型隐匿梗阻性心肌病，其LVOTO需要通过激发试验才能被发现。这一结果进一步强调了HCM左室流出道梗阻的动态性，也提示对于静息状态下未发现明显梗阻的患者，不能仅依据静息超声心动图结果简单判断其为肥厚型非梗阻性心肌病。

更值得关注的是，本研究直接比较了两种Valsalva激发方式，发现目标导向Valsalva激发不仅能够诱发更高的左室流出道峰值压力阶差，而且能够显著提高肥厚型隐匿梗阻性心肌病的检出率。由此可见，超声心动图激发试验的价值不仅取决于是否实施，也与激发方法是否规范、激发是否充分密切相关。

对于静息状态下未达到梗阻标准、但存在呼吸困难、胸闷、晕厥或运动耐量下降等症状的HCM患者，规范开展Valsalva激发或根据临床情况进一步进行运动负荷超声心动图，有助于更加全面地评价患者的动态血流动力学状态。尤其是在常规检查中难以明确梗阻表型的患者，采用更加标准化的激发方式，可能减少因激发不足导致的LVOTO漏诊，为后续临床分层和治疗决策提供更加可靠的依据。

研究结论

本研究基于中国23家医院的真实世界多中心数据发现，近三分之一成人HCM患者属于隐匿梗阻性HCM，单纯依靠静息超声心动图可能遗漏部分具有动态性LVOTO的患者。在同时完成两种Valsalva激发方法的患者中，目标导向Valsalva激发对隐匿梗阻性HCM的检出率显著高于自我Valsalva激发，并能够诱发更高的左室流出道峰值压力阶差；同时，两种Valsalva激发方法在本研究中均表现出良好的安全性。

总体而言，本研究提示，规范、有效的超声心动图激发试验是完善成人HCM血流动力学分型的重要环节，目标导向Valsalva激发作为一种简便、可操作的激发方法，有望进一步提高隐匿梗阻性HCM的检出率。这一研究结果为真实世界临床实践中优化HCM超声心动图评估、提高潜在LVOTO识别能力以及改善患者临床分层提供了新的证据。

专家简介

刘晓玲 教授

山东大学齐鲁医院

• 山东大学齐鲁医院心内科，主任医师，教授，博士生导师
• 中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组委员
• 中国超声心动图学会心力衰竭/心肌病学组委员
• 中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会委员
• 中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专委会委员
• 山东省医学会心血管病学分会心衰学组委员
• 山东省抗癌协会肿瘤心脏病分会 副主任委员、秘书长
• 临床工作擅长肿瘤心脏病、心肌病、心力衰竭、高血压、冠心病等的诊治和管理、心内科常见急危重症救治
• 主持国家自然科学基金项目3项，参与国家重大科技专项多项，以第一作者或通讯作者在Circ Cardiovasc Interv、Theranostics等杂志发表SCI 20余篇，参编多部肿瘤心脏病、心肌病相关临床指南或共识