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脂肪肝不只是肝病，更是心血管风险的“预警信号”

慢性肝病在全球的患病率不断升高，在心血管疾病患者中也十分常见。脂肪性肝病全球汇总患病率为37.5%，其中代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）占绝大多数，患病率达33.6%。与之相比，代谢-酒精混合相关肝病（MetALD）、酒精相关性肝病（ALD）全球患病率分别约为4.1%和2.2%。在2型糖尿病（T2DM）、超重或肥胖人群中，脂肪性肝病患病率超过70%，凸显其与代谢心血管疾病的紧密关联。事实上，MASLD已成为心血管-肾脏-代谢（CKM）疾病谱中的核心组成部分。在MASLD患者中，心血管疾病是首要死亡原因；MASLD得到缓解可伴随心血管风险下降。

慢性肝病并非孤立脏器病变，可诱发多样化心血管表型

肝脏与循环系统交互紧密，不同病因、不同分期的慢性肝病可催生心衰、动脉粥样硬化、心律失常、肺血管病变及瓣膜病变等心血管损害（图1），临床识别需兼顾肝病背景与心血管表型特征。

图1.慢性肝病中的肝-心相互作用

心肌病与心力衰竭

心力衰竭的主要表型随肝病病因和严重程度而异。MASLD与射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）密切相关。此外，铁过载、淀粉样变性、结节病这类全身性疾病可同时累及心肌与肝脏；当患者同时存在心功能异常与肝脏指标异常时，需要考虑上述疾病。

晚期肝硬化代表一类特殊的循环系统状态，特征为全身血管扩张、全身血管阻力下降、高动力循环，可进展为高输出量心力衰竭或肝硬化性心肌病（CCM）。舒张功能障碍是CCM的标志性异常，近1/3的肝硬化患者可出现该表现。

CCM定义为：在无原发性心脏病的情况下出现收缩功能障碍（左心室射血分数≤50%或绝对整体纵向应变<18%）或舒张功能障碍。文献报道其患病率为20%~45%，具体数值随采用的诊断标准不同而存在差异。虽然患者静息状态下收缩功能常可维持正常，但心脏储备功能受损可能在生理应激时显现，使患者在接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、慢加急性肝衰竭、肝肾综合征和肝移植后更容易出现肝脏与心血管的不良结局。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）

ASCVD表型在脂肪性肝病中表现最为突出。在各亚型脂肪性肝病中，支持MASLD与ASCVD存在关联的流行病学证据也最为充分。例如，近期一项荟萃分析显示，MASLD人群发生心肌梗死的风险较无MASLD人群升高26%。但肝脏脂肪蓄积是否直接促进动脉粥样硬化，目前尚无定论。

心律失常

慢性肝病患者的心律失常风险，反映了不同肝病亚型下相互重叠的病理生理基础：MASLD中为代谢与炎症介导的心房重构；ALD中为酒精直接带来的心肌及电生理毒性；肝硬化中则为自主神经功能紊乱、代谢紊乱以及心脏储备下降。

无论何种病因，肝硬化都与心律失常风险增加相关。肝硬化患者最易发生房性快速性心律失常，尤其是心房颤动，报道患病率为6.6%~14.2%。与之相比，室性快速心律失常并不常见，但可能发生于晚期，通常与QT间期延长和代谢紊乱相关。

肺血管综合征

门脉高压可产生两种具有不同血流动力学后果的肺血管病理表型：肝肺综合征（HPS），特征为肺内血管扩张、右向左分流；以及门脉性肺动脉高压（PoPH），特征为肺小动脉重构、肺血管阻力升高、右心室负荷增加。这两种疾病均与显著的死亡率相关，并对手术风险和肝移植候选资格具有重要影响。

心脏瓣膜病

慢性肝病中的瓣膜病变大多属于继发性血流动力学改变，而非瓣膜本身原发性器质性病变。肝硬化时，容量负荷增加、高动力循环、肺血管病变、右心腔扩大，可能导致继发性功能性三尖瓣反流。相反，重度三尖瓣反流与右心衰竭可引起肝静脉淤血，加重肝脏损伤。由于中-重度三尖瓣反流既可以反映，也可以加重肝脏损害，在行经导管三尖瓣置换术前，必须仔细评估肝功能。

一手抓纤维化筛查，一手抓心血管评估

——慢性肝病管理的“一体两翼”

肝脏疾病往往难以被识别，因为在进展至晚期之前，患者通常没有明显症状。由于肝脏疾病和心血管疾病风险均随肝纤维化严重程度增加而升高，早期识别有临床意义的肝纤维化（≥2期），是开展肝脏-心血管联合管理的重要契机。此外，合并2-3期纤维化的代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）患者，是目前已获批MASH靶向治疗的主要适用人群。由于腹部超声对轻度脂肪变性的检测敏感性有限，对于MASLD验前概率较高的患者（如T2DM、≥2个代谢危险因素或转氨酶升高者），无需肝脏影像学检查即可进行纤维化风险分层。同样，影像学检查中偶然发现的肝脏脂肪变性应当立刻启动纤维化风险分层（图2）。

图2. 肝病连续谱中的诊断与风险分层

肝纤维化的评估

推荐对特定高危人群使用FIB-4指数进行纤维化风险分层：合并CKM综合征且患有T2DM或存在≥2项心血管代谢危险因素者，每1~2年评估1次；因糖尿病前期处于CKM1期的成年人，每2~3年评估1次。对于考虑为MASLD所致转氨酶升高，或是影像学偶然发现肝脂肪变性的患者，同样推荐使用FIB-4指数筛查。

慢性肝病的心血管风险预测

弗雷明汉风险评分和汇总队列方程等传统心血管风险评分，并不能充分评估慢性肝病人群的心血管风险。新出现的证据表明，肝纤维化严重程度可提供额外的心血管预后信息。肝纤维化标志物与主要不良心血管事件、心力衰竭以及死亡独立相关。此外，相较于汇总队列方程这类传统风险模型，将肝脏特异性生物标志物纳入心血管风险评估模型，可提升心肌梗死与卒中的预测效能。

晚期肝病的心血管评估

全面的超声心动图是评估心肌功能、肺动脉高压、心内或肺内分流、瓣膜异常的核心手段。同时，还应常规进行心电图检查，以评估潜在的心律失常、传导异常和校正后QT间期延长，并结合肝病严重程度、肾功能和代谢异常进行解读。等待肝移植的患者，可依据疾病严重程度，定期复查心电图与超声心动图。

手术及肝移植风险分层

拟行肝移植评估的患者，需要个体化的心血管风险评估方案，整合传统心血管危险因素、功能储备以及针对性心血管检查。冠状动脉CT血管成像（CCTA）是术前风险分层首选的解剖学筛查手段。另外，肝硬化患者的手术出血风险无法通过国际标准化比值（INR）准确预测，在有创心脏操作前不应常规纠正凝血异常；血管造影的相关风险可通过桡动脉入路、个体化抗血小板治疗方案和多学科协作来降低。

VOCAL-PENN评分是经验证的围手术期风险评估工具，用于肝硬化患者接受非移植外科手术，可预测术后死亡和肝功能失代偿。肝移植场景下，CAD-LT评分、CAR-OLT评分可进一步细化围手术期及移植后心血管风险评估。

管肝先管体重，用药先辨分期

慢性肝病患者的心血管风险管理，生活方式干预是基石，药物选择则需要结合肝脏代偿状态、门脉高压及心肾合并症综合权衡，在改善代谢、心血管风险的同时规避安全隐患。

生活方式干预

一旦发生肝脂肪变性，低热量饮食诱导的体重减轻是主要干预措施。体重下降5%~10%可改善肝脂肪变性与炎症；体重下降≥10%能够提升胰岛素敏感性，促进肝纤维化组织学逆转或趋于稳定。对于瘦型MASLD（BMI＜25 kg/m²；亚洲人群BMI＜23 kg/m²），仅需适度减重3%~5%即可实现疾病缓解。MASLD患者应当遵循AHA标准建议，每周至少完成150分钟中等强度运动，并尽量减少饮酒，尤其当存在纤维化时。

药物治疗

MASLD的药物治疗需基于肝功能分期与合并症情况分层选择。

胰高糖素样肽

-1（GLP-1）受体激动剂及其双受体激动剂可改善肥胖、2型糖尿病、心血管风险及脂肪性肝病相关结局，

基于已确立的心血管获益，支持在适当选择的慢性肝病患者中使用，但失代偿期肝硬化人群仍应优先选用胰岛素控制血糖。

-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是心力衰竭、慢性肾脏病与2型糖尿病的基础治疗，并可能为脂肪性肝病和代偿期肝硬化患者带来肝脏获益。

他汀类药物在代偿期慢性肝病中使用是安全的，无失代偿期肝硬化（腹水、门脉高压出血、黄疸、肝性脑病），患者应遵循AHA/ACC指南，将其用于心血管疾病的预防与治疗，临床优先选择普伐他汀、瑞舒伐他汀等亲水性他汀以减少药物相互作用。晚期肝病（MELD评分＞12或Child-Pugh C级）患者应避免辛伐他汀剂量超过20 mg/d，以防肌病与横纹肌溶解；失代偿期肝硬化通常避免使用他汀，但心血管高危的特定患者可在严密监测下谨慎使用。

肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统通路的干预需格外审慎。肝功能尚可的患者可按心血管常规指征使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），代偿期肝硬化中也可谨慎应用；但在失代偿期肝硬化中，这类药物通常应避免使用，因为潜在的全身血管扩张可能诱发低血压、肾功能障碍和肝肾综合征。因此，临床应用这些药物时应密切监测血压、肾功能和电解质。

在盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）方面，螺内酯仍是肝硬化腹水治疗的首选，但需警惕高钾血症与内分泌相关不良反应；非奈利酮等非甾体MRA已在心衰、慢性肾病与糖尿病患者中证实心肾保护获益，且因受体选择性更高，激素相关不良反应发生率更低。

另外，在肝硬化患者中，非选择性β受体阻滞剂是食管胃底静脉曲张出血一级、二级预防的标准用药，卡维地洛为首选。对于代偿期晚期慢性肝病且存在临床显著性门脉高压（肝静脉压力梯度≥10 mmHg）的患者，应尽早启动卡维地洛以预防腹水等失代偿事件。但难治性腹水、收缩压＜90 mmHg或存在肝肾综合征倾向（肌酐进行性升高或血钠下降）的患者应避免使用非选择性β受体阻滞剂，以免过度β受体阻断诱发低血压、肾功能障碍或器官灌注受损。

参考文献：

Park S, Gupta DK, Izzy M, VanWagner LB. Cardiovascular Complications of Chronic Liver Disease. Circulation. 2026 Oct 13;154(15):1518-1536.

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