编者按：

随着人口老龄化及多病共存的情况日益普遍，扩张型心肌病（DCM）与代谢综合征、慢性肾脏病（CKD）之间的相互作用引起越来越多的关注。近年来的研究表明，这三者之间存在复杂的病理生理机制交叉，不仅影响疾病的进展和预后，也对治疗策略提出了新的挑战。心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征作为一个整合性概念，强调心血管、肾脏与代谢系统之间的协同管理，为DCM患者的综合治疗提供了新思路。近期发表在Current Cardiology Reports的一篇综述系统总结了CKM综合征对DCM患者的影响。

DCM是导致心力衰竭的重要原因之一，其特征为左心室扩张和收缩功能减退。随着人口老龄化及多病共存情况的增加，代谢综合征和CKD在DCM患者中的高发率使治疗变得更加复杂（图1）。

图1. 心血管-肾脏-代谢综合征对扩张型心肌病的影响

代谢综合征与DCM的关系

代谢综合征是一组包括高血压、肥胖、糖尿病和血脂异常等在内的风险因素集合，这些因素共同导致多器官损伤，并增加心血管不良结局的风险。炎症和氧化应激是代谢综合征的核心病理生理机制，介导微血管和大血管损伤、纤维化、心肌损伤和不良重构，加速冠状动脉疾病、心律失常和心力衰竭的发展。

多项研究显示，DCM患者常伴有代谢危险因素。例如，一项纳入283例DCM患者的回顾性研究显示，21.5%的患者患有糖尿病，41.5%患有高血压，32.9%存在血脂异常。另一项瑞典的大型研究发现，肥胖与DCM的风险显著相关，体重指数（BMI）每增加1个单位，DCM的风险就上升15%（HR=1.15，95%CI：1.14~1.17）。

更重要的是，代谢因素的存在会显著影响DCM患者的预后。研究表明，合并糖尿病的DCM患者发生主要不良心血管事件（MACE）的风险增加34%（HR=1.34，95%CI：1.15~1.56），即使排除缺血性心脏病的因素，死亡风险依然显著升高。此外，EVITA-HF注册研究也显示，合并糖尿病的DCM患者一年内死亡率高达15.2%，明显高于无糖尿病者（6.5%）。这提示除冠状动脉疾病外，还存在其他机制驱动着DCM患者的不良预后。

“肥胖悖论”是否存在？

临床上曾观察到一个有趣的现象：一些肥胖（通过BMI衡量）的心力衰竭患者，尤其是左心室收缩功能降低者，在短期至中期的预后要优于体型较瘦的患者，这一现象被称为“肥胖悖论”。然而，近年来的多项研究对该现象提出了质疑。

研究指出，BMI作为肥胖的指标存在局限性，无法准确反映内脏脂肪比例，也不能区分心力衰竭导致的液体潴留与肌肉量。此外，部分早期研究未考虑运动能力或其他心肺适能指标。PARADIGM-HF研究分析发现，当使用腰高比评估肥胖时，“肥胖悖论”不再成立。同样，在儿童DCM患者中，肥胖也并未带来生存优势。因此，目前认为“肥胖悖论”可能是由于混杂因素和偏倚所致，而非真实存在的保护效应。

代谢组学与DCM的联系

心肌能量代谢紊乱被认为是心力衰竭进展的关键机制之一。在代谢综合征相关的DCM中，心肌过度依赖游离脂肪酸（FFA）氧化，导致心肌葡萄糖摄取和氧化减少。尽管效率较低，但衰竭的心脏仍依赖其供能。然而，也有研究发现终末期DCM患者心肌中FFA含量减少，提示可能存在FFA转运障碍。

代谢组学技术的应用为DCM的诊断和治疗反应提供了新的视角。例如，一项针对65例急性和慢性心力衰竭患者（其中25例为DCM）的研究发现，DCM与缺血性心肌病（ICM）之间的代谢物存在显著不同。这表明不同病因的心力衰竭可能具有特异性的代谢标志物，挑战了传统上认为所有心力衰竭共享同一代谢特征的观点。

心肾综合征与DCM

心肾综合征反映了心肾功能的双向损伤。在DCM患者中，约15%~40%合并CKD。肾功能不全与DCM患者的不良临床结局密切相关，且可能限制药物治疗的选择。例如，瑞典一项大型注册研究显示，在eGFR<60 mL/min/1.73 m²的患者中，17%的病因是DCM。无论年龄大小或是否合并糖尿病，肾功能下降均与更高的死亡风险相关。

遗传、性别与DCM的交互作用

遗传因素在DCM的发病机制中起重要作用，约25%~35%的患者与家族遗传相关。携带某些基因突变（如LMNA）的患者更容易发生室性心律失常和猝死。值得注意的是，LMNA基因的某些变异还与2型糖尿病相关，提示代谢性疾病与DCM之间存在共同的遗传基础。

此外，性别差异也影响DCM患者的预后。既往研究表明，男性在DCM患者中占比更高（男女比例约为3:1），且预后更差。然而，最近的一项前瞻性研究发现，尽管女性DCM患者的心肌纤维化程度较低、左心室射血分数（LVEF）较高，但在两年内的心血管死亡或主要心力衰竭事件的发生率却显著高于男性（8.6% vs. 4.4%，HR=3.14，95% CI：1.55~6.35），提示女性DCM患者在疾病早期阶段可能面临更差的预后。

新型治疗策略

针对DCM与CKM综合征的共同病理生理通路，开发新的治疗策略势在必行。

曲美他嗪（Trimetazidine）通过抑制FFA氧化，促进葡萄糖利用，改善心肌能量代谢。一项荟萃分析显示，曲美他嗪可显著降低心力衰竭患者的全因死亡（OR=0.33）和心力衰竭住院（OR=0.42）风险。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂最初是作为降糖药物开发的，但近期的研究发现，它们在心力衰竭和CKD患者中显示出良好的疗效，且不受糖尿病状态影响。

结论

DCM的诊断和管理在过去二十年间取得了显著进展，但代谢和肾脏共病的增加为临床管理带来了新的挑战。CKM综合征作为一个整合概念，强调了心血管、肾脏和代谢系统的相互作用，优化CKM的管理应成为DCM患者治疗的重要组成部分。未来需要更大规模的研究来明确性别、遗传和种族背景对DCM预后的影响，以实现更加精准的医疗决策。

参考文献：Akbari T, et al. The Impact of Cardio-Renal-Metabolic Profile in Dilated Cardiomyopathy. Curr Cardiol Rep. 2025 May 23;27(1):89.

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